教科書通りでない亜急性甲状腺炎（無症状、無痛性など）[日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック 大阪]

甲状腺専門の検査/治療/知見③ 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック大阪

甲状腺専門の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外(Pub Med)・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で得た知識・経験・行った研究、日本甲状腺学会 年次学術集会で入手した知見です。

長崎甲状腺クリニック(大阪)以外の写真・図表はPubMed等で学術目的にて使用可能なもの、public health目的で官公庁・非営利団体等が公表したものを一部改変しています。引用元に感謝いたします。

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亜急性甲状腺炎の

1. 基本的なことは亜急性甲状腺炎
2. 治療等、詳細は長崎甲状腺クリニック(大阪)でオリジナルの亜急性甲状腺炎の治療プロトコル   

を御覧ください。

偶然見つかり、人知れず消えていく無症状の亜急性甲状腺炎

こんな事が現実にあるのか？と首をひねるケースが時々あります[長崎甲状腺クリニック(大阪)では数年に1回程]。投薬の必要ない甲状腺機能正常橋本病の年次フォローアップ、甲状腺の病気を持つ家族がいるので自分も調べて欲しいなど、亜急性甲状腺炎とは無関係の件で甲状腺超音波(エコー)検査を行うと、偶然、亜急性甲状腺炎らしき低エコー領域が見つかることがあります。低エコー領域は痛みも発熱もなく、1-2か月後には消えてしまいます。

写真で分かる通り低エコー領域が不規則な形で、明らかに無痛性甲状腺炎の炎症巣とは異なります。甲状腺機能も正常で、一般的な項目に異常はありません。

無痛性の亜急性甲状腺炎

亜急性甲状腺炎の頚部痛は千差万別です。まるで痛風のごとく、触れただけで飛び上がるような痛み、蚊に刺されたほどの痛み、無痛性の場合もあります。（Thyroid. 2001 Jul;11(7):691-5.）

不思議な事に、無痛性であっても炎症が強かったり、甲状腺中毒症が強かったりします。元々、痛みに鈍感な高齢者や糖尿病患者でなくても無痛性の場合があります。

無痛性巨細胞甲状腺炎と命名されたこともありました（Am J Med. 1986 May;80(5):971-5.）（Postgrad Med J. 1989 Aug;65(766):580-1.）。

痛みがないため不明熱(FUO)として扱われ、延々と感染症の精査を受けた後、やっと甲状腺中毒症が見つかり、亜急性甲状腺炎にたどり着いた報告があります。[Cureus. 2022 May 12;14(5):e24949.]

無痛性であっても、甲状腺超音波(エコー)所見はほぼ共通です。

膠原病、ウイルス感染症状で発症する亜急性甲状腺炎

亜急性甲状腺炎の初発症状として発熱に筋痛、関節痛を伴う報告があり、他の病気との鑑別必要です。（Praxis (Bern 1994). 2007 Sep 26;96(39):1483-5.）（Acta Med Port. 2011 Sep-Oct;24(5):821-6.）。中には、頚部痛の無い発熱・筋痛・関節痛だけの亜急性甲状腺炎の報告があります（Kaku Igaku. 1992 Dec;29(12):1475-8.）。

早く見つかり過ぎる亜急性甲状腺炎（先行する頚部腫大/甲状腺中毒症）

先行する頚部腫大

その後の経過は、

1. 2週間程遅れて発熱・甲状腺の痛みがおきると、典型的な亜急性甲状腺炎になります。（第58回 日本甲状腺学会 P1-8-6 甲状腺エコー所見が先行し、経過中に下腿紫斑が出現した亜急性甲状腺炎の一例）
    
2. 3か月しても痛み・発熱はおこらず、CRPも正常のまま、甲状腺超音波(エコー)画像上、低エコー領域は左右に移動していきます（不顕性型亜急性甲状腺炎）。（第53回 日本甲状腺学会 P51 F-18-FDG 集積により偶然に発見された無痛性の亜急性甲状腺炎の1 例）

先行する甲状腺中毒症

先行する甲状腺中毒症から、亜急性甲状腺炎が早く見つかり過ぎることがあります。急性上気道炎が先行し、数週間後、

1. 微熱（市販の解熱剤で改善せず）
2. 頸部腫大（自発痛や圧痛無し）
3. 軽度甲状腺中毒症/炎症反応(報告例ではCRP 4.19 mg/dL,FT4 2.4 ng/dL,TSH<0.1μIU/mL)
4. 甲状腺エコーで境界不明瞭な低エコー域(あたかも甲状腺乳頭癌、甲状腺原発悪性リンパ腫、無痛性甲状腺炎のよう)

数日後、頸部で別の場所に痛みと低エコー域が出現。（第56回 日本甲状腺学会 P1-056 当初無痛性であった亜急性甲状腺炎の一例）

新型コロナウイルス感染症(COVID-19)が原因で発症した無痛性亜急性甲状腺炎は、甲状腺中毒症のみを呈し、保存的治療のみで6日以内に治癒[Cureus. 2022 Jul 16;14(7):e26924.］。

甲状腺中毒症は無いが、サイログロブリンだけが上昇

発熱、頸部腫脹と疼痛・圧痛、圧痛部に一致した低エコー域、炎症反応を認め、典型的な亜急性甲状腺炎であるが、甲状腺機能正常で甲状腺中毒症は無く、サイログロブリンだけ上昇するケースもあります。

高松内科クリニックの報告例では、

1. 67歳女性、WBC 6300/μL、CRP 2.4 mg/dL と軽度高値。FT4 1.09 ng/dL、FT3 3.23 pg/mL、TSH 1.34 μIU/mL、TgAb・TPOAb陰性、血中サイログロブリン 290.0 ng/mL と高値
    
2. 75歳女性、WBC 7500/μL、CRP 4.0 mg/dL と中等度高値。FT4 0.97 ng/dL、FT3 2.38 pg/mL、TSH 2.07 μIU/mL、TgAb・TPOAb陰性、血中サイログロブリン 244.4 ng/mL と高値
   （第60回 日本甲状腺学会 P1-3-1 痛みのない非典型的な亜急性甲状腺炎を疑われた破壊性甲状腺中毒症の一例）

偶然でしょうか、2例とも高齢女性です。筆者が考える可能性として、TgAb・TPOAb陰性であっても、元々、甲状腺機能低下症を持っていたため、甲状腺組織破壊によるFT4、FT3上昇が相殺されたのかもしれません。

「痛みを伴う」初期段階の亜急性甲状腺炎において、血清サイログロブリン値は、亜急性甲状腺炎の程度や甲状腺ホルモン濃度とは無関係に、92%の患者で上昇します。[Arch Intern Med. 1985 Feb;145(2):243-7.]

また、下の画像は、甲状腺機能正常橋本病患者で、特に自覚症状ないものの、数年来正常だったサイログロブリンのみが軽度上昇。原因を調べるため行った甲状腺超音波(エコー)検査にて亜急性甲状腺炎が見つかりました。低エコー部を圧迫すると、患者自身も気が付かなかった軽度の圧痛あり。

本当に存在する数年かかっても完全治癒しない亜急性甲状腺炎

「数年かかっても完全治癒しない亜急性甲状腺炎が存在する」と言われれば、「別の病気を亜急性甲状腺炎と間違えてるんちゃうん？」と誰しもが思います。筆者も、そう考えていました。しかし、現実にそのような症例は存在するのです。

亜急性甲状腺炎は通常、数ヶ月の経過で治癒します。しかし稀に、一度寛解しても数か月経つと別の場所に病変が現れ、再度ステロイド投与で治癒しては、数か月後に再燃を繰り返す悪夢のような亜急性甲状腺炎が存在します。

筆者も自分自身で、そのような症例に遭遇するまで信じられませんでした。筆者自身が経験した症例は、ステロイド剤が著効し、数カ月でエコー上、亜急性甲状腺炎の炎症部(低エコー領域)が完全に消失し治癒するが、1-2カ月で違う場所に痛みを伴う低エコー領域が出現し、何度もステロイド剤投与を繰り返すものでした。

隈病院におられた中村 浩淑先生にも相談した所、やはり、高活動型の亜急性甲状腺炎を完全に抑え込むには、プレドニゾロン(PSL)開始用量を30mgにした方が良いと言う結論になりました[（30mgは外来で使用できない用量ですので、大阪市立大学附属病院（現、大阪公立大学附属病院）に入院の上行いました]。

それでも、再燃したら？「甲状腺全体に炎症が広がり終息する」まで待つしかありません。「亜急性甲状腺炎は炎症が甲状腺全体に広がるまでは治癒しにくい」と言う説があり、それなら最初から副作用の危険性が高いステロイド剤など長期間使わず、ロキソニンなど非ステロイド系抗炎症剤(NSAIDs)で対症療法しながら永続性甲状腺機能低下症になるまで待った方がましかもしれません(もちろん、このような症例に限定してですが)。ただし、副作用の危険性を回避するのと引き換えに、永続的甲状腺機能低下症は避けられない可能性を患者さんに納得してもらわねばなりません。

他の甲状腺クリニックも、途中で数回再発を繰り返し、2年かけて沈静化した亜急性甲状腺炎の症例を報告していました(第57回 日本甲状腺学会P2-059 治癒までに2 年かかった亜急性甲状腺炎の一例)。筆者の経験と同じく、次々と甲状腺内の違う場所に病変が時間差を置いて出現し、「甲状腺全体に炎症が広がるまで終息しない亜急性甲状腺炎なのか？」と考えざる得ません。

さらに、田尻クリニックも同様の症例を報告しており、プレドニゾロン(PSL)中止後も弱いながら炎症が持続していた可能性を考察しておられます（第59回 日本甲状腺学会 P2-3-3 1 年間に再燃を繰り返した亜急性甲状腺炎の1 例）。プレドニゾロン(PSL)開始用量は15mgで、確かに少量ですが、当院の症例は20mg（3回目の再燃時は30mg）だったにもかかわらず再燃を抑えられませんでした。

元々、亜急性甲状腺炎は、甲状腺すべてに炎症が波及しないと終わらないのか？

「亜急性甲状腺炎は、甲状腺すべてに炎症が波及しないと終わらない」との説があります。前項の 本当に存在する数年かかっても完全治癒しない亜急性甲状腺炎 はその典型例と言えます。

あり得ない、亜急性甲状腺炎で右心不全

亜急性甲状腺炎で右心不全をおこしたと言う、通常では考えられない症例が報告されています。甲状腺機能亢進症/バセドウ病で高拍出量性心不全、右心不全をおこすのは珍しくありませんが、亜急性甲状腺炎の例は筆者も見た事がありません。

報告では、FT4 2.28ng/dL、FT3 5.78 pg/mL、TSH 0.007 μU/mLと軽度甲状腺中毒症で、WBC 5100、CRP 2.06 mg/dLと炎症自体も軽いです。労作時呼吸困難と両肺の胸水、全身浮腫を認めるも、プレドニン20mgとプロプラノロール30mg投与5日目で胸水はほぼ消失したそうです。筆者が思うに、元々、右心不全をおこす何らかの素因があったのでしょう。[例えば、肺高血圧症や三尖弁閉鎖不全症(TR)]（第53回 日本甲状腺学会 P-55 全身浮腫、胸水貯留、労作時呼吸困難等の心不全症状を合併するも、PSL投与にて著明な改善を認めた亜急性甲状腺炎の1例）

筆者が調べたところ、　新型コロナウイルス感染による亜急性甲状腺炎で左心不全をおこした67歳男性の報告はありましたが、右心不全の報告は見つかりませんでした。[J Investig Med High Impact Case Rep. 2021 Jan-Dec;9:23247096211009412.]

ツツガムシ病（日本紅斑熱）で亜急性甲状腺炎

昔、恙虫（つつが虫）は妖怪の一種で、ツツガムシ病は怪異（妖怪）の仕業と考えられていました。恙（つつが）は病気（やまい）のことで、恙虫（つつが虫）は病気（やまい）を引き起こす虫という意味です。「恙（つつが）なき」や「つつがなしや友がき（ふるさとの歌詞）」は病気をすることなく無事ということです。

ダニの一種ツツガムシ（恙虫）は、病原体リケッチアを媒介します。野山、森に生息するツツガムシの幼虫がヒトを刺すと、リケッチアが体内に入り、5～14日の潜伏期の後、ツツガムシ病を発症します。

ツツガムシ病（日本紅斑熱）は4類感染症で、ただちに届出が必要。

発症前に水疱状で中心部に痂皮を伴う発赤（刺し口）に気が付く場合があります。

ツツガムシ病の症状は、

1. 頭痛の前駆症状
2. 高熱
3. 全身の淡紅色斑（ばら疹）と痂皮を伴う紅斑（刺し口）
4. 肝障害（高頻度）、腎障害
5. 播種性血管内凝固(DIC)から死に至ることもある

ツツガムシ病の検査所見、診断は

1. 白血球正常（一般細菌感染症とは違う）、血小板減少
2. 抗リケッチアIgM高値

ツツガムシ病の治療はテトラサイクリン系抗生物資

信じられない。ツツガムシ病で亜急性甲状腺炎を発症した報告があります。ツツガムシ感染による炎症で生じたサイトカインが、亜急性甲状腺炎を引き起こした可能性があります。（Endocrine. 2013 Oct;44(2):546-8.）

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• 甲状腺編
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