検索

甲状腺ホルモン不応症(レフェトフ症候群)の診断[甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波(エコー)検査 内分泌 長崎甲状腺クリニック(大阪)]

甲状腺:専門の検査/治療/知見① 橋本病 バセドウ病 専門医 長崎甲状腺クリニック(大阪)

甲状腺の、長崎甲状腺クリニック(大阪市東住吉区)院長が海外論文に眼を通して得たもの、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。

SITSH診断アルゴリズム

甲状腺・動脈硬化・内分泌代謝・糖尿病に御用の方は 甲状腺編    動脈硬化編   内分泌代謝(副甲状腺/副腎/下垂体/妊娠・不妊等   糖尿病編 をクリックください

甲状腺ホルモン不応症(レフェトフ症候群:RTH)の負荷試験、遺伝子診断等は長崎甲状腺クリニック(大阪)では行っておりません。

summary

甲状腺ホルモン不応症(レフェトフ症候群:RTH)診断アルゴリズムは最終的にTSH産生下垂体腺腫の鑑別。ダイナミック下垂体MRIで下垂体腫瘍を否定。TRH負荷試験は正常反応。保険適応外の性ホルモン結合蛋白SHBG, TSHのαサブユニットが正常。TRβの遺伝子変異を調べる検査で確定。ただし、甲状腺ホルモン不応症の15%は、TRβ遺伝子に変異を認めず、受容体に結合するコファクター(転写共役因子)の異常とされる。TRβの遺伝子変異が確認できなかった時のみT3抑制試験行う。片親の正常TRβも存在するため、部分的に抑制されるが、明確な判定基準もなく、リスクを伴う。

Keywords

甲状腺ホルモン不応症,レフェトフ症候群,RTH,診断,TSH産生下垂体腺腫,ダイナミック下垂体MRI,TRH負荷試験,TRβ,遺伝子変異,T3抑制試験

甲状腺ホルモン不応症(レフェトフ症候群:RTH)診断アルゴリズム

SITSH診断アルゴリズム

甲状腺ホルモン不応症(レフェトフ症候群、syndrome of resistance to thyroid hormone:RTH)診断アルゴリズムが厚労省研究班から出されています。

真のSITSH(TSH不適切分泌症候群)の事は少なく、約80%は

  1. 無痛性甲状腺炎の経過中:TSHの低下がFT3.FT4上昇に遅れる
  2. 甲状腺ホルモン剤服薬中:FT4のみ上昇する事あり
  3. FT3,FT4偽高値, TSH偽低値
  4. 未成年者のFT3高値(未成年者のFT3高値は成人より高値)

です。(甲状腺ホルモン不応症の臨床検査所見と鑑別診断.甲状腺疾患 改訂第2版.大阪:最新医学社;2012.pp.78-88.)

甲状腺ホルモン不応症(レフェトフ症候群)の診断手順

注意!甲状腺専門医以外の医療従事者の方へ

前項でも述べたように、SITSH(TSH不適切分泌症候群)の約80%は真のSITSHでは無く、約90%は甲状腺ホルモン不応症ではありません。TRβの遺伝子変異を調べる検査は、各都道府県の甲状腺専門医を通して(セカンドオピニオンでも良いと思います)、本当に甲状腺ホルモン不応症が疑われる方のみに行うべきです。

甲状腺ホルモン不応症(レフェトフ症候群)の診断は、TSH産生下垂体腺腫がないことを証明した上で、遺伝子解析になります。

ダイナミック下垂体MRI

ダイナミック下垂体MRI:大阪市立大学病院 代謝内分泌内科、あるいは東住吉森本病院に依頼。TSH産生下垂体腺腫が存在しない事を確認。下垂体の偶発腫瘍(インシデンタローマ)は、かなり多く、TSH産生下垂体腫瘍は稀なので、下垂体腫瘍が見つかってもTSH産生下垂体腫瘍と即断してはいけません。

TRH負荷試験

TRH負荷試験:大阪市立大学病院 代謝内分泌内科に依頼(短期入院)

  1. TRHを静注。マクロアデノーマでは下垂体卒中に注意・妊婦は禁忌
  2. 注射前、30分、60分後にTSHとプロラクチンを測定
    注射前と120分後にT3を測定、増加したTSHの生物活性(甲状腺を刺激できる正常な構造のTSHかどうか)を確認   します
  3. 健常人や甲状腺ホルモン不応症では、TSHはTRHに反応して増加[TSH頂値≧10μU/ml(30分後]
    TSH産生腫瘍の92%がTRHに反応しません
  4. 副作用として一過性の熱感・発汗、悪心・嘔吐、めまい、尿意。

保険適応外検査(血中の性ホルモン結合蛋白SHBG, TSHのαサブユニット)

保険適応外検査(血中の性ホルモン結合蛋白SHBG, TSHのαサブユニット)が正常

TRβの遺伝子変異

TRβの遺伝子変異を調べる検査を
①京都医療センター(国立病院機構)
②群馬大学 病態制御内科学(日本甲状腺学会誌にて公示)
③名古屋大学 環境医学研究所(日本甲状腺学会誌にて公示)
へ依頼。
TSH不適切分泌症候群(SITSH)診断のアルゴリズムでは、早期に行うよう推奨されています。ただし、甲状腺ホルモン不応症の15%は、TRβ遺伝子に変異を認めず、受容体に結合するコファクター(転写共役因子)の異常が疑われていますが、まだ証明されていません。

報告されているTRβの遺伝子変異R243Q,R243W,M313T,A317T,R320C,R320L,R338W,
R438W,P453S,P453T
Met310Val(hetero)など、かなりの種類がありますが、下記の3つのクラスター上に存在します。
 
I250F(exon8)(新規変異)(第55回 日本甲状腺学会 P1-07-10 甲状腺ホルモン受容体β遺伝子に新規の変異を検出した甲状腺ホルモン不応症兄妹例)
Y321C(exon9)(新規変異)(第55回 日本甲状腺学会 P1-07-09 甲状腺ホルモン受容体β遺伝子の新規変異を認めた甲状腺ホルモン不応症の1例)
R320H(第56回 日本甲状腺学会 O8-7 SITSH2 症例におけるTRH 負荷試験併用T3 抑制試験を用いた甲状腺ホルモン作用の評価)
R429Q(exon10)(第57回 日本甲状腺学会 P2-101 心房細動を契機に診断したR429Q 変異甲状腺ホルモン不応症の一例)
P452L;熊本大学が甲状腺がん(甲状腺乳頭がん)の発生を報告(Endocrinol Diabetes Metab Case Rep. 2016;2016:160003.)(第60回 日本甲状腺学会 P2-10-1 うっ血性心不全を契機に診断された僧房弁逆流症、心房細動合併 甲状腺ホルモン不応症の一例)
P453A(exon10);日本での報告例は日本甲状腺学会の1例を合わせ計3例で、全て家族歴のない弧発例の疑い(第57回 日本甲状腺学会 P2-102 繰り返す動悸を契機に診断に至った家族歴を有さない甲状腺ホルモン不応症(RTH)の1 例)

甲状腺ホルモン受容体β型(TRβ)遺伝子変異部位

T3抑制試験

T3抑制試験:T3製剤で部分的にTSHが抑制されます[優性遺伝では片親の正常TRβも存在するため、全く抑制されない訳ではありません(部分的に抑制)]。(明確な判定基準もなく、リスクを伴うため、TRβの遺伝子変異が確認できなかった時のみおこないます。)

TRβの遺伝子検査で異常が見つかった場合

TRβの遺伝子検査では、遺伝形式から、1人に異常が見つかれば、血縁者の遺伝子異常の確率まで自動的に判ってしまいます。

そもそもTRβ遺伝子診断は保険診療に認められておらず、簡単に検査センターで行えず,研究の一環として行われているのが現状です。遺伝子を扱う倫理上の問題,遺伝子診断に伴い発生する責任などのため、手続も煩雑で、病院の倫理委員会を通さねばなりません。

T3抑制試験

T3抑制試験は即効性の甲状腺ホルモン剤[合成トリヨードサイロニン(LT3)]を負荷して

  1. 50、100、200μg/日のT3を12時間毎に各3日間、計9日間経口投与
  2. 投与前日(day0)と各量最終日(day3,6,9)に
    血液検査[甲状腺機能、コレステロール、クレアチンキナーゼ、フェリチン、性ホルモン結合蛋白(保険適応外)]
    TRH負荷試験(TSHとプロラクチン測定)を行います。
  3. 体重、睡眠中脈拍、基礎代謝、食事摂取量の測定は毎日行います。
T3抑制試験判定
T3抑制試験 甲状腺ホルモン不応症(レフェトフ症候群)の場合

軽症の甲状腺ホルモン不応症(レフェトフ症候群)

甲状腺ホルモン不応症が軽度の場合、TRH負荷試験併用T3抑制試験で、

  1. TSH前値はT3の用量依存性に低下(T3で抑制される)
  2. T3 増量投与後のTRH 負荷試験でのTSH の反応は徐々に鈍くなり消失(T3で抑制される)

と言う結果になります。T3 抑制試験で軽症の甲状腺ホルモン不応症(レフェトフ症候群)診断は困難です。(このような場合、TRβの遺伝子検査の方が有用です)(第56回 日本甲状腺学会 O8-7 SITSH2 症例におけるTRH 負荷試験併用T3 抑制試験を用いた甲状腺ホルモン作用の評価)

甲状腺関連の上記以外の検査・治療・知見    長崎甲状腺クリニック(大阪)

長崎甲状腺クリニック(大阪)とは

長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)専門医・動脈硬化・内分泌の大阪市東住吉区のクリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市,生野区,天王寺区も近く。

長崎甲状腺クリニック(大阪)

甲状腺(橋本病,バセドウ病,甲状腺エコー等)専門医・動脈硬化・内分泌・糖尿病の長崎クリニック(大阪市東住吉区)(近く に平野区、住吉区、阿倍野区、松原市)
長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査等]・動脈硬化・内分泌の大阪市東住吉区のクリニック。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,東大阪市近く

住所

〒546-0014
大阪市東住吉区鷹合2-1-16

アクセス

  • 近鉄「針中野駅」 徒歩2分
  • 大阪メトロ 谷町線「駒川中野駅」
    徒歩10分
  • 阪神高速14号松原線 「駒川IC」から720m

診療時間電話番号や地図はこちら