甲状腺手術と麻酔,プロポフォール,麻酔薬,術中エマージェンシー,悪性高熱症[橋本病 バセドウ病 長崎甲状腺クリニック 大阪]
甲状腺：専門の検査/治療/知見② 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック大阪
甲状腺専門の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外(Pub Med)・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で得た知識・経験・行った研究、日本甲状腺学会で入手した知見です。
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長崎甲状腺クリニック(大阪)は内科系甲状腺専門クリニックです。甲状腺外科を行っておりません。
Keywords
甲状腺,手術,気道確保,ECMO,麻酔,巨大甲状腺腫,甲状腺癌,ピーテグ,甲状腺腫瘍,PTEG
Summary
術前麻酔評価でTSH10μIU/mL以上の甲状腺機能低下症なら麻酔が効き過ぎる・低体温になる危険。FT3>5pg/mLの甲状腺機能亢進症/バセドウ病では麻酔が効き難く循環動態が不安定。甲状腺手術中の麻酔管理は①頚を伸ばすため気管内チューブが外れる危険②血圧を上げ過ぎると出血量増加る③自発呼吸が出ると術野が動く。プロポフォール麻酔薬は甲状腺機能亢進症患者の心拍数・血圧を低下・安定させる。術中エマージェンシーの悪性高熱症は甲状腺クリーゼと症状がほぼ同じだが頻脈は軽度で①下顎から頸部の筋肉硬直②術野が不自然に硬くなる。
Keywords
術前,麻酔,甲状腺機能低下症,甲状腺,プロポフォール,麻酔薬,甲状腺機能亢進症,術中エマージェンシー,悪性高熱症
甲状腺機能低下症が見逃されたり、甲状腺機能低下症と診断されても患者自身が治療を放棄、あるいは甲状腺ホルモン剤（チラーヂンS）補充を開始して間がなく、血中甲状腺ホルモン濃度が正常範囲に到達していない状態では、麻酔薬が効き過ぎます。[J Ir Dent Assoc. 2015 Dec;61(6):302-8.]
術前麻酔評価においてTSH 10 μIU/mL 以上の甲状腺機能低下症であれば、常識ある麻酔医なら麻酔の効き過ぎを懸念し、TSH 10 μIU/mL未満に改善するまで手術を延期します。[J Ir Dent Assoc. 2015 Dec;61(6):302-8.]
止むを得ない緊急手術なら、麻酔が効き過ぎる危険性を、患者本人・家族に十分説明し納得してもらわねばなりません。
手術ストレス・麻酔薬の2重負荷で、最悪、粘液水腫性昏睡に至る危険もあります。
さらに手術中は、麻酔薬による体温調節機能抑制や血管拡張がおきるため、体温が下がりやすい（甲状腺機能低下症なら尚更）。術中は温風式加温装置などを用いて低体温を予防する。
S状結腸軸捻転で緊急開腹手術した後、麻酔覚醒遅延から甲状腺機能低下症が判明し、手術ストレスによる粘液水腫性昏睡に至った報告があります。（日臨外医会誌. 1992;53 (9):2176-80.）
副腎皮質機能低下症を合併した甲状腺機能低下症患者の全身麻酔手術
副腎皮質機能低下症を合併した甲状腺機能低下症患者の全身麻酔手術では、ヒドロコルチゾン(コートリル®)を平時の10倍以上に増量（100-300mg/日）する必要があります。(シックデー ルール or レスキュー使用 or ステロイドカバー)
FT3 >5 pg/mL の甲状腺ホルモンが正常化していない甲状腺機能亢進症/バセドウ病においては、麻酔が効きにくく、循環動態が不安定なため、麻酔科医の技量が求められます。最悪、術中術後後甲状腺クリーゼを引き起こす可能性もあります。
それでも手術に踏み切るか？もはや術者と麻酔医の判断次第です。明確なマニュアルは存在しません。（安全なバセドウ病手術を行うため）
甲状腺機能亢進症/バセドウ病であることに気付かず全身麻酔手術してしまった場合、甲状腺クリーゼを来す危険があります。全身麻酔下で緊急帝王切開中に甲状腺クリーゼを発症した報告があります[Medicine (Baltimore). 2018 Jan;97(3):e9606.]。
待期的に行う全身麻酔下の甲状腺手術では、誤嚥性肺炎などを防ぐため、
- 術前（麻酔導入前）2時間前から清澄水（水・茶・清涼飲料水・果肉を含まない果物ジュース・ミルクやフレッシュを含まないコーヒーまたは紅茶）を絶飲
- 術前（麻酔導入前）6時間前から牛乳、果肉を含んだ果物ジュース、野菜ジュース、ココア、ミルクやフレッシュを含んだコーヒーまたは紅茶）を絶飲。軽食などを絶食
甲状腺手術中の麻酔管理は、
- 手術し易い様、肩枕を入れて頚を伸ばすため、気管内チューブが浅くなり、外れてしまう危険性
- 甲状腺は血流が非常に多いので、血圧を上げ過ぎると出血量が多くなる
-
横隔膜が動いたり、自発呼吸が出ると、頚部（術野）が動き術者の手元が狂うため、麻酔深度に要注意
プロポフォール麻酔薬は、
- 全身麻酔の導入・維持
- 集中治療室において人工呼吸器管理中の鎮静
に使用します。
集中治療室における人工呼吸器管理中の鎮静：通常、成人（高齢者を含む）なら静脈内に持続注入します。
プロポフォール系麻酔薬は、甲状腺・副甲状腺手術直後の吐き気・嘔吐を減少させるが、効果は術後1～2日目まで持続しない[World J Surg. 2008 Jul;32(7):1525-34.]。
プロポフォールは、甲状腺機能亢進症患者の麻酔で、心拍数・血圧を低下させ、術中の容体を安定させます。しかし、過剰な甲状腺ホルモンがプロポフォールを分解（プロポフォールのクリアランスが増加）するため、通常よりも多くのプロポフォールが必要になります。[Anesth Analg. 1998 Jul;87(1):195-9.]
逆に、甲状腺機能低下症であればプロポフォール麻酔が効き過ぎ、徐脈になる危険性があります。TSH 10 μIU/mL未満に改善するまで手術を待機します。（甲状腺機能低下症で麻酔効き過ぎ）
また、麻酔とは全く関係ないですが、基礎実験においてプロポフォールは甲状腺乳頭癌細胞の増殖・浸潤を抑制するとの報告が複数あります。[Exp Mol Pathol. 2019 Apr;107:68-76.][J Healthc Eng. 2021 Dec 16;2021:2704753.][Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2020 May;24(9):5101-5110.]
悪性高熱症は、
- 揮発性吸入麻酔薬[ハロタン、イソフルラン、セボフルラン（比較的安全）、デスフルラン]
- 脱分極性筋弛緩薬[スキサメトニウム（サクシニルコリン）]
を使用した全身麻酔におけるエマージェンシー（緊急症）です。数万人に1人の割合で発症します。
常染色体優性遺伝性に、筋小胞体からカルシウム（Ca）放出亢進するが原因。血縁者に悪性高熱症をおこした人がいれば、術前に対策を取れます。しかし、本人に手術の既往が無い限り、分からない場合がほとんどです。
悪性高熱症では、全身の骨格筋が持続的に収縮するため、
- 頻脈に続き体温が急激に上昇；40℃以上。または40℃以下でも38℃以上になり、15分間に0.5℃以上ずつ上昇
- 酸素消費も亢進し、全身臓器は低酸素状態→高炭酸ガス(CO2)血症→代謝性アシドーシス、代償性の頻呼吸
- 骨格筋細胞が壊れ横紋筋融解症（クラッシュ症候群と同じ）、①流出したミオグロビンにより急性腎障害（AKI）、②高カリウム血症
悪性高熱症が起きると、
- 下顎から頸部に掛けての筋肉硬直→甲状腺の手術中なら気が付きやすいかもしれません
- 術野が不自然に硬くなる→甲状腺が見え難くなる
などで気が付きます。
すぐさま、
術中のエマージェンシー（緊急症）である悪性高熱症と甲状腺クリーゼ は、症状がほぼ同じですが、治療方法は異なるため、迅速な鑑別診断が必要です。抗甲状腺薬、ベータブロッカー等の投与にも係わらず、甲状腺機能が正常化していない甲状腺機能亢進症/バセドウ病を手術せざる得ない時、突然の高熱がおこれば両者を疑います。悪性高熱症なら高炭酸ガス血症を認めるも、頻脈は軽度なので、甲状腺クリーゼ と鑑別できます。（A A Pract. 2018 Mar 1;10(5):97-99.）
悪性高熱症を甲状腺クリーゼと勘違いして、プロプラノロール0.4mg とメチルプレドニゾロン1.5g を緊急投与しても効きません。体を強力に冷やし、麻酔薬をダントロレンに切り替えれば、速やかに改善していきます（Endocr J. 2001 Apr;48(2):227-32.）。
甲状腺以外の手術で悪性高熱症と甲状腺クリーゼを鑑別
周術期鎮痛補助剤のリドカインあるいはデクスメデトミジン静脈内投与は、甲状腺手術終了後に抜管してからの咳を抑えるのに有用。リドカイン、デクスメデトミジンいずれも、甲状腺手術後の
- 咳を減らす
- 術後出血の量を減らす
- 鎮痛作用
効果があります。しかし、デキスメデトミジン静脈内投与は徐脈を起こし、麻酔からの覚醒を遅らせます。（BMC Anesthesiol. 2019 May 4;19(1):66.）
マグネシウムも同じく、周術期鎮痛補助剤として静脈内投与されるも、リドカインより劣るとされます（Anesth Analg. 2018 Sep;127(3):635-641.）。
甲状腺関連の上記以外の検査・治療 長崎甲状腺クリニック(大阪)
- 甲状腺編
- 甲状腺編 part2
- 内分泌代謝(副甲状腺/副腎/下垂体/妊娠・不妊等
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長崎甲状腺クリニック(大阪)とは
長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,天王寺区,東大阪市,生野区,浪速区にも近い。
