原発性副甲状腺機能亢進症・高カルシウム血症の治療[橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波エコー検査 長崎甲状腺クリニック 大阪]

内分泌代謝(副甲状腺・副腎・下垂体)専門の検査/治療/知見 長崎甲状腺クリニック(大阪)

甲状腺専門・内分泌代謝の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学(現、大阪公立大学) 代謝内分泌内科（内分泌骨リ科）で得た知識・経験・行った研究、日本甲状腺学会で入手した知見です。

長崎甲状腺クリニック(大阪)以外の写真・図表はPubMed等で学術目的にて使用可能なもの、public health目的で官公庁・非営利団体等が公表したものを一部改変しています。引用元に感謝いたします。

高カルシウム血症の治療

急性期における高カルシウム血症の治療

高カルシウム血症の急性期治療は、

1. 生理食塩水大量輸液+ループ利尿薬（尿量2L/日、最初の2日は3-4L/日）
    
2. カルシトニン皮下注射
   即効性があり数時間でカルシウム低下
   1日2回、静注または筋注
   1-2週間でエスケープ現象おこし効かなくなる
    
3. ビスフォスフォネート点滴(ゾメタ®、アレディア®)
   24-72時間でカルシウム低下、1週間効果持続
   急速静注で急性尿細管壊死をおこすため、緩徐に点滴する
   発熱・頭痛・全身倦怠感をおこす事がある
   治療により低リン血症が増悪する場合が多く、血中リン濃度が2mg/dl以下になると致命的な臓器障害がおこります。静脈用リン製剤を投与すると、肺などに石灰化がおこり致命的となるので要注意
   繰り返しの治療で顎骨壊死症候群(骨髄炎の治癒が遷延したような病理組織像。糖尿病/肥満、喫煙/飲酒、口腔内の不衛生さ、悪性腫瘍の治療が危険因子。)
   
   経口ビスフォスフォネート剤で血中カルシウムはほとんど下がりません。
    
4. 血液透析
   血中カルシウム濃度が16mg/dl以上で
   腎不全がある場合
   治療しても血中カルシウム濃度が下がらない場合

慢性期における高カルシウム血症の治療

シナカルセト塩酸塩（レグパラ®）、エボカルセト（オルケディア®）

[Rev Endocr Metab Disord. 2022 Jun;23(3):485-501.][Endokrynol Pol. 2017;68(3):306-310.]

シナカルセト塩酸塩（レグパラ®）、エボカルセト（オルケディア®）は、副甲状腺細胞上のカルシウム感知受容体（CASR）を活性化し、カルシウム感受性を増強します。結果、副甲状腺ホルモン分泌を抑制し、血清カルシウム値を低下させます（理論上はそうですが、実際はそううまくいきません）。

カルシウム受容体作動薬のシナカルセト塩酸塩（レグパラ®）が、

1. 副甲状腺癌
2. 副甲状腺摘出術不能（主に高齢者、どうしても副甲状腺の位置が同定できない場合、患者が手術に同意しない場合）
3. 術後再発の原発性副甲状腺機能亢進症

の高カルシウム血症に保険適応が認められました。

しかし、治療効果は副甲状腺摘出術（PTX）に比べれば劣ります[Ann Surg. 2012 May;255(5):981-5.]。シナカルセト塩酸塩（レグパラ®）は、

1. 血清カルシウム値は下がる。しかし、正常化する患者は70.6％のみ。
2. 腰椎骨密度(BMD)は改善する事が多い；副甲状腺摘出(PTX)群で82.4％の患者が改善するが、シナカルセト群では70.6％。
3. 大腿骨頸部骨密度(BMD)は変化しない事が多い；副甲状腺摘出(PTX)群で58.8％の患者が改善するが、シナカルセト群では18.8％。
4. 副甲状腺ホルモン(PTH)は65％が正常化しない。副甲状腺摘出(PTX)群で76％の患者が正常化するが、シナカルセト群では35％。

たとえ血清カルシウム値が下がるだけでも、高カルシウム(Ca)血症が死因となる副甲状腺癌の再発には非常に有用な治療です。

ただ、シナカルセトは上部消化管に直接作用し、悪心・嘔吐などをおこす副作用があるため、効果不十分の際に増量困難になります。

同じくカルシウム受容体作動薬のエボカルセト（オルケディア®）は、その問題点を改善した薬で、シナカルセトと異なりチトクローム P450 による代謝を受けにくいため少ない服薬量で済みます。

また、シナカルセト塩酸塩（レグパラ®）、エボカルセト（オルケディア®）だけでは不十分な場合、骨粗しょう症治療薬でCaが低下するビスフォスフォネート剤と抗RANKL抗体デノスマブ（ランマーク®、プラリア®）、選択的エストロゲン受容体モジュレーター(SERM)の併用も有効です。

胃酸分泌抑制薬、H2 ブロッカー[シメチジン、、ファモチジン（ガスター®）]

胃酸分泌抑制薬、H2 ブロッカーのシメチジンは、原発性副甲状腺機能亢進症において血清カルシウムと副甲状腺ホルモン(PTH)レベルを低下させるとされます（否定的な報告もあります）。様々な報告を見ると、全ての原発性副甲状腺機能亢進症患者に有効では無いが、血清カルシウムが有意に低下する人は存在します（割合は不明ですが）。（Br J Clin Pharmacol. 1982 Nov; 14(5): 701–705.）

また、透析中の2次性副甲状腺機能亢進症（異所性石灰着症）、石灰着性腱板炎にも有効との報告があります。（Proc Eur Dial Transplant Assoc. 1981;18:642-7.）

H2 ブロッカーがカルシウム代謝、石灰化に影響する機序は不明ですが、

1. 副甲状腺細胞に存在する H2 受容体（ヒスタミン受容体）に作用し、副甲状腺ホルモン(PTH)分泌を抑制する（J Clin Endocrinol Metab. 1981 Jan;52(1):122-7.）
2. 骨格筋内の血管に存在する H2 受容体へ直接作用する

などが考えられます。

妊娠中の原発性副甲状腺機能亢進症

特に、多発性内分泌腺腫症2型(MEN2) 多発性内分泌腺腫症1型(MEN1) の原発性副甲状腺機能亢進症は若年発症するため、妊娠可能年齢の女性が患者の可能性があります。

妊娠中の高カルシウム血症は、細胞外液量の増加、低アルブミン血症、胎児へのカルシウム輸送の増加などによってマスクされます。しかし、妊娠中の

1. 高血圧、腎結石症、生命に関わる高カルシウムクリーゼ、膵炎
2. 流産、子宮内成長遅滞および胎児死、早産、新生児低カルシウム血症性けいれん

を引き起こします（J Clin Endocrinol Metab. 2015 May; 100(5):2115-22.）。

妊娠中における原発性副甲状腺機能亢進症の治療は、

1. 適切な水分補給を確保
2. イオン化カルシウムが正常レベルの上限（0.12mmol/L）を超える場合（Clin Endocrinol (Oxf). 2009 Jul; 71(1):104-9.）、妊娠中期以降の副甲状腺摘出術(PTx)が推奨されます（J Clin Endocrinol Metab. 2015 May; 100(5):2115-22.）
3. シナカルセト塩酸塩（レグパラ®）；現時点では胎児の安全性が確立されていません

副甲状腺腺腫、副甲状腺癌、副甲状腺過形成自体の治療

副甲状腺腺腫、副甲状腺癌、副甲状腺過形成の摘出手術

甲状腺関連の上記以外の検査・治療   長崎甲状腺クリニック(大阪)

• 甲状腺編
• 甲状腺編 part2
• 甲状腺の基本(初心者用)
• 橋本病の基本(初心者用)
• 甲状腺以外のホルモンの病気(副甲状腺/副腎/下垂体/妊娠・不妊など) 

長崎甲状腺クリニック(大阪)とは

長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,天王寺区,東大阪市,生野区,浪速区も近く。