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橋本病の手術/131-Iアイソトープ治療     [甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波(エコー)検査 内分泌 長崎甲状腺クリニック(大阪)]

甲状腺:専門の検査/治療/知見② 橋本病 バセドウ病 専門医 長崎甲状腺クリニック(大阪)

甲状腺の、長崎甲状腺クリニック(大阪市東住吉区)院長が海外論文に眼を通して得たもの、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。

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橋本病巨大甲状腺腫(気管圧排1)

甲状腺編 では収録しきれない最新・専門の検査/治療です。

長崎甲状腺クリニック(大阪)は内科系甲状腺専門医ですので手術は行っておりません。また、131-Iアイソトープ治療も行っておりません。

Summary

腫瘍が無いが気道圧迫や増大傾向、縦隔進展で橋本病を手術すると甲状腺原発悪性リンパ腫が見つかる事ある。しかし、大多数の内分泌外科は腫瘍が無ければ手術を断る。ガリウムシンチグラフィ(Ga シンチグラフィ)で、集積があれば甲状腺原発悪性リンパ腫が存在する確率が高くなり、内分泌外科も納得するかもしれない。橋本病の巨大甲状腺腫で99mTc(テクネチウム)シンチグラフィーで取り込みがある場合、橋本病を基盤とした無痛性甲状腺炎の低下症期(回復期)に131-Iアイソトープ治療が有効な事もある。

Keywords

気道圧迫,橋本病,甲状腺原発悪性リンパ腫,巨大甲状腺腫,テクネチウムシンチグラフィー,131-Iアイソトープ,甲状腺,手術,エコー,縦隔進展

橋本病の手術

明らかな腫瘍がなくても、気道圧迫や増大傾向を理由に、橋本病を手術する事があります。九州の野口病院では、10年間で58例、このような手術を行ったそうです。しかし、

  1. 摘出した甲状腺の手術標本では、16%に甲状腺原発悪性リンパ腫(8例がMALT,1例が形質細胞腫)が見つかり
  2. 術前の甲状腺超音波(エコー)検査では、後方エコー増強が強いのが特徴との事です。
    (第58回 日本甲状腺学会 P1-7-5 慢性甲状腺炎の判断で手術を行い、術後に悪性リンパ腫と診断された症例の検討)

倉敷中央病院でも、レボサイロキシン(甲状腺ホルモン剤、チラーヂン)によるTSH抑制療法が無効で、橋本病の巨大甲状腺腫が徐々に増大し、気管狭窄が悪化する症例を手術対象としています。(第54回 日本甲状腺学会 P223 当院で切除手術を施行した橋本病による巨大甲状腺腫の10例)

橋本病巨大甲状腺腫(気管圧排)1

橋本病巨大甲状腺腫(気管圧排) 矢状断 Bモ-ド。このような甲状腺には甲状腺原発悪性リンパ腫が隠れている事がある。

橋本病巨大甲状腺腫(気管圧排)2

橋本病巨大甲状腺腫(気管圧排) 水平断 ドプラー

橋本病(縦隔進展)

橋本病でも縦隔まで進展すると気管・大血管・心臓を圧排するため手術せざる得なくなります。

超音波(エコー)検査では、鎖骨の高さで本来見えないはずの甲状腺が確認されれば、縦隔進展です。

果たして、内分泌外科は、明らかな腫瘍がなく、気道圧迫や増大傾向だけで、橋本病を手術してくれるの?

果たして、内分泌外科は、明らかな腫瘍がなく、気道圧迫や増大傾向だけで、橋本病を手術してくれるか?遺憾ながら、長崎甲状腺クリニック(大阪)の提携先の内分泌外科を含め、大多数の内分泌外科は断るでしょう(九州の野口病院なら、やってくれるかもしれません。)。

甲状腺原発悪性リンパ腫が存在する、少なくともが存在する可能性を証明できれば、引き受けてくれる内分泌外科もあるかもしれません。ガリウムシンチグラフィ(Ga シンチグラフィ)で、集積が認められれば甲状腺原発悪性リンパ腫が存在する確率が高くなります(甲状腺原発悪性リンパ腫の診断)。

信じ難い、橋本病の甲状腺を全摘出手術で慢性疲労が回復???

にわかに信じ難い内容の論文が発表されました。ノルウェーのTelemark Hospital、Stavanger University Hospitalからの論文です。(Thyroidectomy Versus Medical Management for Euthyroid Patients With Hashimoto Disease and Persisting Symptoms: A Randomized Trial. Ann Intern Med. 2019 Mar 12. doi: 10.7326/M18-0284. [Epub ahead of print])

甲状腺機能低下症/橋本病で、十分な甲状腺ホルモン剤(レボサイロキシン、日本ではチラーヂンS)補充し、甲状腺機能正常を維持しているにもかかわらず、持続的な全身倦怠感などの症状を有する患者に甲状腺を全摘出手術を行えば、症状が改善するとの事です。

橋本病の甲状腺を全摘出手術

具体的には、甲状腺ホルモン剤補充で甲状腺機能正常だが症状を有する橋本病患者で、血清抗甲状腺薬ペルオキシダーゼ抗体 (TPO抗体) 価が 1000 IU/mL を超える者、150人(18〜79歳)が対象。甲状腺全摘出手術をした者と、してない者に分け、健康調査 (SF-36) の総合健康スコア、疲労質問スコアなどを18ヶ月後に最終判定。

結果は、表の如く、甲状腺全摘出手術群は、総合健康スコアが改善するも、健常人には届かず、慢性疲労頻度は82%から35% に減少するも%にはならず。

筆者も、この報告には懐疑的です。橋本病の甲状腺を全摘出して、全身倦怠感が改善されるなら、その理由を科学的に証明しなければなりません。抗甲状腺薬ペルオキシダーゼ抗体 (TPO抗体) 価が下がったと言っても、反応する甲状腺が無くなれば低下するのは当たり前で、TPO抗体自体が全身倦怠感などを起こす証拠はどこにもありません。そもそも、総合健康スコア、疲労質問スコアは主観によるもので、客観性に乏しいです。(ひょっとしたら、「甲状腺を全部取ったから楽になる」と自己暗示に掛っているのかもしれません。)

現在、このような理由で、甲状腺全摘出手術行うのは、世界中探しても、ノルウェーのTelemark Hospitalだけと思います。当然、日本でも行う所は皆無です。

この件については、慎重に真偽を見極める必要があります。

橋本病の巨大甲状腺腫に131-Iアイソトープ治療

橋本病の巨大甲状腺腫に131-Iアイソトープ治療

橋本病の巨大甲状腺腫に131-Iアイソトープ治療を行う試みが始まっています。甲状腺機能低下症甲状腺ホルモン剤を補充し、血中の甲状腺ホルモンが正常範囲になっても巨大甲状腺腫が縮小せず、のどの圧迫感が強く、飲み込みにくい(嚥下障害)状態が続く場合、131-Iアイソトープ治療が有効な事あります。

九州の田尻クリニックが、発表されております。(第58回 日本甲状腺学会 P1-10-5 T4投与にても大きな甲状腺腫が持続する橋本病甲状腺機能低下症の1例:甲状腺腫縮小に対するRI治療

ただし、全ての橋本病の巨大甲状腺腫に適応がある訳ではなく、99mTc(テクネチウム)シンチグラフィーで取り込みがある症例に限定されます。

橋本病を基盤とした無痛性甲状腺炎をおこしている場合

同じく田尻クリニックの報告で、橋本病を基盤とした無痛性甲状腺炎をおこしている場合、低下症期(回復期)に131-Iアイソトープ治療を行うと取り込みが良いとの事です。(第55回 日本甲状腺学会 P1-09-07 無痛性甲状腺炎に対して放射性ヨード治療を行った1 例)

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長崎甲状腺クリニック(大阪)

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