甲状腺機能亢進症/バセドウ病の心房粗動,WPW症候群, 発作性上室頻拍(PSVT),心室性期外収縮 (PVC)[橋本病 長崎甲状腺クリニック 大阪]

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甲状腺専門の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学(現、大阪公立大学) 大学院医学研究科 代謝内分泌病態内科学で得た知識・経験・行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。

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甲状腺機能亢進症/バセドウ病の心房粗動(atrial flutter; AF)

WPW症候群（ウォルフ・パーキンソン・ホワイト症候群）

WPW症候群（ウォルフ・パーキンソン・ホワイト症候群）とは、本来存在しない心房-心室直結の副伝導路(Kent束)が存在する先天異常で、心電図上の特徴的なδ波を見つければ容易に診断できます。

WPW症候群は300人に1人認められ、無症状の事が多いですが、半数に頻脈性不整脈を来して突然死する危険があります。

心房細動(Af)合併

ベータブロッカー（甲状腺ホルモン値が高いと使いたくなるのですが禁）、Ca拮抗薬、ジギタリスは正常な房室伝導を抑制し、逆に心室細動(Vf)をおこしやすくするため禁。

Kent束が隠れている心房細動(Af)/心房粗動(AF)に、それらの薬を使うと偽性心室頻拍になります。

甲状腺機能亢進症/バセドウ病による心房細動(Af)を合併したWPW症候群では、甲状腺ホルモン値を早急に正常化させる必要があるので、ヨウ化カリウム(KI)、副腎皮質ステロイド投与が必要（少なくともカテーテルアブレーションでKent束を切断し、心電図でδ 波の消失が確認されるまで）

房室回帰性リエントリー(房室回帰性頻拍;AVRT)

房室回帰性リエントリー(房室回帰性頻拍;AVRT)発作時の治療は、

1. Naチャネル遮断薬が第一選択；副伝導路の不応期を延長する
2. 軽症ではATP（アデホスL コーワ注®）の急速静注やカルシウム拮抗薬ベラパミル(ワソラン®)の静脈注射
3. 重症心不全・心原性ショックではカルディオバージョン（電気的除細動）

発作性上室頻拍（PSVT)

発作性上室頻拍（paroxysmal supraventricular tachycardia：PSVT)は基礎心疾患を伴わないことが多いが、甲状腺機能亢進症自体や甲状腺機能亢進症/バセドウ病に伴う拡張型心筋症から発作性上室頻拍が発生します。

発作性上室頻拍（PSVT)患者の約7％に甲状腺機能亢進症、約14％に甲状腺機能低下症を認めた報告があります[Kardiologiia. 1989 Jan;29(1):71-4.]。

甲状腺機能性結節（機能性甲状腺腫）により発作性上室頻拍（PSVT)を繰り返した報告もあります。[G Ital Cardiol. 1984 May;14(5):337-40.]

発作性上室頻拍（PSVT)は、心拍数が1分間に160～220回に及ぶ頻脈性・致死性不整脈で、

1. 突然の激しい動悸と共に、心臓が空打ちし心不全[脳虚血による失神・めまい(メニエールの「回る感じで」なく、「引きずり込まれる」「突然、目の前が暗くなる（眼前暗黒感）・白くなる」ような症状)]
    
2. 心筋に過剰な電気信号が送り続けるため、狭心症が誘発される

危険な不整脈です。

発作性上室頻拍（PSVT)の心電図は、QRS 幅の狭い規則正しい頻拍で、QRS波の終末部に逆行性P波（⇑）とP'波（⇑）を認めます。

発作性上室頻拍（PSVT)発作時は、

1. Valsalva手技；息をこらえると胸腔内圧が上昇して迷走神経反射がおこり、洞結節・房室結節の迷走神経心臓枝が刺激されて心拍数低下。
    
2. 頸動脈洞マッサージ；頸動脈洞（頸動脈にある圧センサー）を刺激すると、迷走神経反射がおこり、洞結節・房室結節の迷走神経心臓枝が刺激されて心拍数低下。房室回帰性リエントリー(房室回帰性頻拍;AVRT)にも有効。①脳梗塞・一過性脳虚血発作の既往がある場合、②頸動脈に血管雑音がある場合、③両側頸動脈狭窄がある場合は行えない。高齢者では避けたほうがよい。
    
3. 第一にATP（アデノシン三リン酸）静注、Ca拮抗薬（ベラパミル）静注；洞結節・房室結節を抑制（拡張型心筋症などの基礎心疾患合併例で心機能低下していると使い難い）
    
4. ATP（アデノシン三リン酸）静注、Ca拮抗薬（ベラパミル）静注が無効のときはジソピラミド（Na チャネル遮断薬）が有効
    
5. 血圧が80以下に低下・心不全・狭心症の場合、電気的除細動・高頻度ペーシングを行います
    
6. 根治治療は高周波カテーテルアブレーション

甲状腺機能正常化した後も心室性期外収縮

甲状腺機能亢進症/バセドウ病で、甲状腺機能正常化した後も心室性期外収縮[ventricular premature contraction：VPC、premature ventricular contraction：PVC]がおこる時は、治療必要なことがある。

1. 症状のみ強い場合；b群抗不整脈薬メキシレチン(心抑制なし、糖尿病性感覚神経障害にも有効)
2. 運動/感情高揚で症状増悪；Ⅱ群ベータブロッカー
    
3. 心筋梗塞/心不全がある場合；心室性期外収縮は心室頻拍(VT)/心室細動(Vf)の引き金になるので、
   ①心機能保たれている場合；Ⅱ群ベータブロッカーは心不全の予後を改善し、狭心症薬で唯一、狭心症発作予防と心筋梗塞発症抑制がある
   ②心機能低下している場合；Ⅲ群アミオダロン（治療に難渋する甲状腺機能障害を引き起こすため、甲状腺専門医としては使って欲しくない）は心収縮抑制なく不整脈を強力に抑える

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