甲状腺と整形外科②[変形性膝関節症・股関節症・アキレス腱断裂・大腿骨頭すべり症・静脈血栓塞栓症VTE] [橋本病 バセドウ病 長崎甲状腺クリニック 大阪]
甲状腺：専門の検査/治療/知見② 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック大阪
甲状腺専門の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で得た知識・経験・行った研究、日本甲状腺学会 学術集会で入手した知見です。
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甲状腺編 では収録しきれない専門の検査/治療です。
長崎甲状腺クリニック(大阪)は甲状腺専門クリニックです。整形外科を行っておりません。
Summary
甲状腺機能低下症、甲状腺機能亢進症/バセドウ病で変形性関節症(OA)[変形性膝関節症・変形性股関節症]。甲状腺機能低下症、糖尿病、肥満、副甲状腺機能亢進症はアキレス腱断裂の原因。大腿骨頭すべり症は甲状腺機能低下症、成長ホルモン分泌不全症に伴う。整形外科の下肢・骨盤・脊椎手術で下肢に血流障害。人工股関節全置換術・人工膝関節全置換術・股関節骨折手術で予防しないと静脈血栓塞栓症（VTE）。バセドウ病/甲状腺機能亢進症は凝固活性が亢進し危険が増大。軟部悪性腫瘍（軟部肉腫）に用いるパゾパニブ（ヴォトリエント®）で甲状腺機能障害（破壊性甲状腺炎）。
Keywords
甲状腺,アキレス腱断裂,変形性関節症,変形性膝関節症,副甲状腺機能亢進症,変形性股関節症,静脈血栓塞栓症,甲状腺機能亢進症,バセドウ病,大腿骨頭すべり症
中高年女性に多い膝の変形性関節症=変形性膝関節症は、壊れた軟骨の破片が膝関節を包む滑膜を刺激し炎症（滑膜炎）をおこす病気です。加齢やO脚（X脚の事も）が原因です。日本では内側型が多く、膝内反変形やO 脚の増悪が生じます。
変形性膝関節症の症状は、
- 膝の腫れ、熱感（関節内の液体貯留で膝蓋跳動を認める）
- 痛み；緩徐進行性、荷重時痛（起立時、階段昇降時、歩行時、正座時の痛み）、膝痛の原因の第一位を占めます。
- 膝軟骨の内側が擦り減る（内反変形）と、靴底は外側が激しく擦り減ります。
破壊された軟骨を元に戻せませんが、
- 膝を支える筋肉、太ももの前側にある大腿四頭筋を鍛えて（大腿四頭筋の筋力強化）、膝の負担を減らす大腿四頭筋体操
- 膝を安定させるサポーター
- 杖；膝関節にかかる荷重量の軽減
- 膝の内側への負担を減らす足底板（楔状足底板）
- 正座を避ける
- 体重を減らす
- 人工膝関節置換術、荷重部位を変更する高位脛骨骨切り術。
変形性関節症(OA) 大腿4頭筋体操（大腿四頭筋強化運動）
変形性関節症(OA) 大腿4頭筋体操（大腿四頭筋強化運動）
股関節の変形性関節症＝変形性股関節症の原因は、
- 特発性
- 二次性；日本人で多く、先天性股関節脱臼・亜脱臼、寛骨臼蓋形成不全の他。甲状腺が原因、あるいは増悪因子の場合があり。
（股関節部エックス線写真；変形性股関節症（殿筋内脱臼）、腸骨との間で偽関節を形成。）
甲状腺ホルモンT4→T3変換を触媒する2型脱ヨード酵素（DIO2）の遺伝子が、疼痛などの症状を伴う変形性関節症(OA)発症に関与する報告があります[Ann Rheum Dis. 2015 Aug;74(8):1571-9.]。
甲状腺機能低下症でも甲状腺機能亢進症でも、膝関節超音波（エコー）検査を行うと、関節液増加、滑膜肥厚など炎症所見を高頻度に認めます。しかし、甲状腺自己免疫抗体との関連はないようです。（J Int Med Res. 2020 Jan;48(1):300060519897701.）
甲状腺中毒症は、変形性関節症(OA)の新しい危険因子であることが分かりました。（Endocr Rev. 2016 Apr;37(2):135-87.）
甲状腺機能亢進症/バセドウ病では、
- 過剰な甲状腺ホルモンが骨・軟骨・関節を支える筋肉・靭帯を分解していく
- 異常食欲亢進により、甲状腺ホルモンが糖・脂肪・蛋白を燃焼する以上に食べてしまうと、逆に肥満に→膝への負担が増える（内分泌肥満）
ため、当然と言えば当然です。
一方、変形性関節症(OA)の約4%に甲状腺機能低下症、約14%に潜在性甲状腺機能低下症を認めるとされます（Georgian Med News. 2017 Nov;(272):53-59.）
甲状腺機能低下症では
- コラーゲンの代謝障害がおこる（甲状腺機能異常による筋骨格障害）
- 脂肪分解が低下し体重が増え、膝への負担が増える（内分泌肥満）
ため、当然でしょう。
甲状腺機能異常を治療しても壊れた関節が元に戻るわけではありません。
糖尿病でも変形性関節症(OA)が早くから始まり、重症になります。
とりあえず保存的な治療として、
- 抗炎症薬（NSAIDs）の内服
- ダイエット
- 杖など歩行補助具の使用；杖に体重がかかり、関節にかかる体重が減る
- 筋力トレーニング（筋力訓練）
保存的な方法で埒が明かない変形性関節症(OA)の治療法は、
- 人工関節置換術；高齢者向け。術後の復帰は早いが、耐用年数15～20年程度。再手術は難しい。
- 骨切り術；若年者向け。術後に骨が接合するのに時間が掛かるが、耐用年数は長い。
早期から疼痛などの症状がある変形性関節症(OA)[変形性膝関節症・変形性股関節症]では、十二指腸潰瘍、甲状腺疾患、片頭痛、慢性頭痛の存在により精神状態が悪くなるとされます[Rheumatology (Oxford). 2013 Jan;52(1):180-8.]。
アキレス腱断裂は、病的なアキレス腱に過度の負荷が掛かって起こります。アキレス腱がもろくなる原因として
- 加齢
- 甲状腺機能低下症[Clin J Sport Med. 2022 Jan 1;32(1):e68-e73.][J Clin Med. 2022 Jun 27;11(13):3698.]
- 糖尿病[Clin J Sport Med. 2022 Jan 1;32(1):e68-e73.][J Clin Med. 2022 Jun 27;11(13):3698.]
- 家族性高コレステロール血症 (FHC)；アキレス腱黄色腫(Nihon Ronen Igakkai Zasshi. 1983 Mar;20(2):138-42.)
- 肥満[Clin J Sport Med. 2022 Jan 1;32(1):e68-e73.][J Clin Med. 2022 Jun 27;11(13):3698.]
- 副甲状腺機能亢進症（JAMA 221: 406-407, 1972.）
- 関節リウマチ（Ann Rheum Dis 30: 236-242, 1971.）、全身性エリテマ トーデス（SLE）（Ann Rheum Dis 18: 111-119,1959.）
- 痛風（Ann Rheum Dis 40:416-418, 1981.）
- フルオロキノロン系抗菌薬（レボフロキサシン、シプロフロキサシンなど）（Drug Saf. 2013 Sep;36(9):709-21.）
- 剣道などの競技による慢性アキレス腱周囲炎（経験年数10～20年でアキレス腱断裂しやすい）
などがあります。
アキレス腱断裂の典型的な症状は、運動中に足関節を後方から蹴られたような感じとともに断裂音を自覚し、右後足部痛が出現します。歩行可能ですが、患足のつま先立ちはできません。
アキレス腱が断裂しても後脛骨筋、長母趾屈筋、長趾屈筋などがあるので底屈は可能です。下腿三頭筋把握テスト（Thompson テスト）で底屈しない。（日本整形外科学会HPより改変）
保存療法は足関節背屈制限装具やギプス。最近ではメスで切開せずに皮膚の上から針を挿入し、断裂した腱を縫合する経皮縫合術が普及しています。
再生医療の話ですが、アスコルビン酸(ビタミンC)、甲状腺ホルモンのトリヨードチロニン(T3)、ラット骨髄間葉系幹細胞を使い、ラットモデルにおけるアキレス腱損傷後の治癒を促進させた報告があります。（J Orthop Surg Res. 2019 Feb 18;14(1):54.）
大腿骨頭すべり症とは
股関節を形成する大腿骨頭は、骨の成長が止まるまで、骨端線と言う軟骨（軟らかい骨）が存在します。
大腿骨頭すべり症は通常、骨端線が閉鎖する前の思春期に、肥満、大き過ぎる体格で、スポーツ、外傷（5～10％）を誘因として発生します。軟らかい骨端線に、大きな外力が掛かると、骨端線が大腿骨頭から分離（すべり）し、血液が途絶えるため壊死（えし）します。
大腿骨頭すべり症は、発症したてはレントゲンで変化に乏しく、CTが必要です。
大腿骨頭すべり症の症状は
- スポーツ中、激しいプレー後（野球のスライディング、接触プレーなど）、大腿部から膝部にかけての痛みが出現
- 以降、スポーツ後の夜間に痛みがあり、朝には改善を繰り返す
- 痛みのため歩行困難になる
- 著しい股関節の可動域制限がある
初期対応として患肢の免荷を行います。
大腿骨頭すべり症 X線写真
大腿骨頭すべり症 X線写真
大腿骨頭すべり症 X線写真
大腿骨頭すべり症と甲状腺
大腿骨頭すべり症は内分泌の病気を伴う事が多く、甲状腺機能低下症が40%、成長ホルモン分泌不全症が25%、その他35%（J Pecliatr Orthop 15 : 349-56，1995. 10）。これらホルモン異常で骨端線が弱くなるのが一因とされます。
大腿骨近位骨端線が15-17歳で閉鎖した後は、大腿骨頭すべり症は起こらないはずですが、 甲状腺機能低下症、成長ホルモン分泌不全症により閉鎖が遅れると、30歳以上でも起こります(J Jpn Ped Orthop Ass 13 (2)：235-243， 2004.）。
整形外科の下肢・骨盤・脊椎手術では、下肢に血流障害が起こりますが、簡単に起き上がれないため、静脈血栓塞栓症（VTE）が発生します（もちろん、整形外科に限らず、全ての外科手術に共通です）。
人工股関節全置換術（THR）・人工膝関節全置換術（TKR）・股関節骨折手術（HFS）で、予防を行わなかった場合、
- 30～50％に静脈血栓塞栓症（VTE）
- 有症状の肺血栓塞栓症（肺動脈血栓塞栓症）は1％
- 致死性の肺血栓塞栓症（肺動脈血栓塞栓症）は0.1％
に起きます（肺血栓塞栓症/深部静脈血栓症（静脈血栓塞栓症）予防ガイドライン, 2004, 55-64. ）。
手術後、寝たきりが続くと危険率は上昇。歩行開始時、腹臥位→座位に変換時に突然、
- 下肢の激痛・腫れ[下肢深部静脈血栓症]
- 呼吸困難と胸痛[肺血栓塞栓症（肺動脈血栓塞栓症）]
で発症します。
バセドウ病/甲状腺機能亢進症では、凝固活性が亢進[凝固第8因子活性亢進、vW因子（血管内皮障害因子）活性亢進]し、血栓を分解する線溶系が低下（プロテインS・プロテインCの分解亢進）し深部静脈血栓・脳横静脈洞血栓の危険があるため、特に注意が必要です。（甲状腺と血栓症-深部静脈血栓 ）
肺血栓塞栓症（肺動脈血栓塞栓症）を発症すれば、
- D ダイマー上昇
- 心電図正常、胸部エックス線写真で肺野に明らかな異常陰影を認めない
- 胸部造影CT；肺動脈閉塞、肺動脈内の血栓を検出
- 心エコー検査；肺高血圧による右室圧の上昇、三尖弁逆流、推定肺動脈圧上昇、心室中隔の奇異性運動
肺血栓塞栓症（肺梗塞）で呼吸困難に陥れば、気道内圧を以下の様に人工呼吸器でアシスト コントロール ベンチレーション（assist control ventilation；ACV）を行います。
悪性軟部腫瘍（軟部肉腫）は、
- 大腿部などに好発（深部に発生）
- 急速に増大する（5cm以上）
- 弾性硬-硬の腫瘤
- 皮膚の発赤、腫脹、圧痛はない（膿瘍と異なる）
- 皮膚での可動性良好、深部での可動性不良
などの特徴があります。
悪性軟部腫瘍 MRI T1画像
悪性軟部腫瘍 MRI T2画像
パゾパニブ（ヴォトリエント®）はマルチチロシンキナーゼ阻害薬で、血管新生を阻害する作用があり、腎細胞癌、悪性軟部腫瘍（軟部肉腫）の治療に適応があります。主には血管内皮増殖因子受容体（VEGFR）、血小板由来増殖因子受容体（PDGFR）、幹細胞因子受容体（c-kit）に作用し、血管新生阻害が最大の特徴で、根治切除不能甲状腺がんに用いるレンビマに似ています。
海外では根治切除不能甲状腺がんに対する治験が多く行われていますが、日本で保険適応がありません。
- 甲状腺髄様癌（Clin Cancer Res. 2019 Sep 15;25(18):5475-5484.）
- 甲状腺分化癌（乳頭癌、濾胞癌）（Int J Mol Sci. 2018 Oct 20;19(10):3258.）
- 甲状腺未分化癌（Front Oncol. 2019 Nov 12;9:1202.）
パゾパニブ（ヴォトリエント®）の副作用による甲状腺機能障害として
- 悪性軟部腫瘍（軟部肉腫）と腎細胞癌患者を対象とした第三相試験で12.6%に甲状腺機能障害が起こるとされます。
- ヨーロッパの悪性軟部腫瘍（軟部肉腫）に対する投与で22.0%に甲状腺機能低下症が起きました。（Acta Oncol. 2019 Jun;58(6):872-879.）
- 腎細胞癌への投与で
①無痛性甲状腺炎（破壊性甲状腺炎）を起こした報告があります（Int Cancer Conf J. 2017 Mar 27;6(3):118-120.）
②有痛性甲状腺炎（破壊性甲状腺炎）と薬剤性肝障害を同時に起こした報告もあります（第63回 日本甲状腺学会C2-1 パゾパニブによる破壊性甲状腺炎と重篤な肝機能障害を合併した一例.）
骨肉腫
骨肉腫（Osteosarcoma）は10～20代の若年者、あるいは高齢者の膝・肩周囲に発生する骨形成能力を持つ悪性腫瘍です。ほとんどが骨に（50%が膝周辺）発生しますが、稀に甲状腺などに骨外性骨肉腫ができる事もあります。
進行が速く、発見時、肺や骨などに転移していることが多いです。骨肉腫の症状は痛みです。骨肉腫の治療は術前抗がん剤治療→外科切除→術後抗がん剤治療で、放射線治療は効果に乏しいです。
甲状腺原発性骨肉腫
筆者も見た事はありませんが、甲状腺原発性骨肉腫の報告例は60歳の女性で、進行性の頸部正中の腫脹、穿刺細胞診で多形紡錘型・類上皮細胞、多核巨細胞、謎の細胞外基質、組織診で紡錘型細胞、骨形成を認めました。患者は肺塞栓症、上大静脈症候群（SVC症候群）を発症し死亡しました。（Diagn Cytopathol. 2008 Aug;36(8):589-94.）
他にも橋本病（慢性甲状腺炎）と合併した甲状腺原発性骨肉腫の報告があります。（Zhonghua Zhong Liu Za Zhi. 2018 Dec 23;40(12):967-968.）
（手術標本 J Bras Patol Med Lab. 2013;49(1). ）
甲状腺関連の上記以外の検査・治療 長崎甲状腺クリニック(大阪)
- 甲状腺編
- 甲状腺編 part2
- 内分泌代謝(副甲状腺/副腎/下垂体/妊娠・不妊等
も御覧ください
長崎甲状腺クリニック(大阪)とは
長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,天王寺区,東大阪市,生野区,浪速区も近く。
