甲状腺と頻脈性不整脈[心室頻拍(VT),心室細動(Vf),QT延長症候群,トルサード・ド・ポアンツ型[橋本病 バセドウ病 長崎甲状腺クリニック 大阪]
甲状腺：専門の検査/治療/知見① 橋本病 バセドウ病 甲状腺エコー 長崎甲状腺クリニック大阪
甲状腺専門の長崎甲状腺クリニック(大阪府大阪市東住吉区)院長が海外・国内論文に眼を通して得た知見、院長自身が大阪市立大学(現、大阪公立大学) 大学院医学研究科 代謝内分泌病態内科学で得た知識・経験・行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。
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以下、本ページ
甲状腺機能亢進症/バセドウ病の心房粗動,WPW症候群, 発作性上室頻拍(PSVT),心室性期外収縮 (PVC)
長崎甲状腺クリニック(大阪)では、初診の方に心電図も録らせていただきますので、足首の出る服装でお越しください。
院長の執筆
ワンポイントアドバイス：見逃されやすい甲状腺疾患2 心血管系の異常---甲状腺機能亢進症編、見逃されやすい甲状腺疾患3 心血管系の異常---甲状腺機能低下症編 （文光堂 メディカルプラクティス）
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Summary
2次性QT延長症候群の原因は、甲状腺機能亢進症/バセドウ病の低カリウム血症・低マグネシウム血症・冠攣縮性狭心症、甲状腺機能低下症の低体温、副甲状腺機能低下症による低カルシウム血症・低マグネシウム血症、副腎皮質機能低下症。トルサード・ド・ポアンツ型心室頻拍(VT)⇒心室細動(Vf)⇒突然死にいたる。甲状腺機能亢進症/バセドウ病により不整脈源性右室心筋症が増悪し心室頻拍（VT）に。心室細動(Vf)・心室頻拍（VT）は甲状腺機能亢進症/バセドウ病・甲状腺クリーゼの致死的不整脈で、心肺停止後、甲状腺機能亢進症/バセドウ病が見つかることも。
Keywords
甲状腺機能亢進症,バセドウ病,不整脈,低カリウム血症,心肺停止,不整脈源性右室心筋症,心室頻拍,心室細動,QT延長症候群,トルサード・ド・ポアンツ型
二次性（後天性）QT延長症候群の心電図。
トルサード・ド・ポワンツ（torsades de pointes）の心電図。フランス語で「棘波のネジレ」を意味します。
QT延長症候群とは、心電図上のQT間隔が延長し、トルサード・ド・ポアンツ（torsades de pointes）型の心室頻拍(VT)へ移行⇒心室細動(Vf)⇒突然死にいたる重篤（重症）不整脈。
QT間隔がRR間隔の半分を超える長さなら、目測でQT延長と分かります。
トルサード・ド・ポアンツ（torsades de pointes）型の心室頻拍(VT)によるAdams-Stokes 発作では、
- 胸部の違和感が出現し、その直後に目の前が真っ暗になる
- 繰り返す意識消失
- 突然死の危険
二次性（後天性）QT延長症候群の原因として、最も多いのが薬剤性、次に電解質異常[低カリウム(K)血症、低カルシウム(Ca)血症、低マグネシウム(Mg)血症]。具体的には、
- 甲状腺機能亢進症/バセドウ病の低カリウム血症・低マグネシウム血症・冠攣縮性狭心症
- 甲状腺機能低下症の低体温
- 副甲状腺機能低下症による低カルシウム血症、低マグネシウム血症
- 副腎皮質機能低下症の70％
- 心筋障害：心筋梗塞、心筋虚血（冠攣縮性狭心症も）、心筋炎、僧帽弁逸脱症
- 徐脈性不整脈：房室ブロック、洞不全症候群
- 薬剤性（最も多い）
抗不整脈薬Ⅰ群薬：プロカインアミド、ジソピラミド、Ⅲ群薬：アミオダロン、ソタロール、ニフェカラント、Ⅳ群薬(Ca拮抗薬)：ペプリジル（Ca・Na・Kマルチチャンネルブロッカー）
三環系抗うつ薬 - 脳手術後
一部の患者では先天性QT延長症候群と同じく心筋イオンチャンネルの遺伝子異常が関与
甲状腺機能亢進症におけるQT延長症のほとんどは、甲状腺ホルモン過剰による低カリウム血症が原因です。しかし、低カリウム血症を伴わず、甲状腺ホルモン過剰そのものが原因のQT延長症も報告されています （J Endocrinol. 2008；198（1）： 253-260）（Korean J Pediatr. 2015；58（7）：263-266）。
筆者の推測ですが、
- 甲状腺ホルモンは種々のイオンチャンネルに作用します。Na+/K+ -ATPaseなどKチャネルを活性化、Na+/Ca2+ 交換チャネルを抑制する（N Engl J Med. 2001；344 （7）：501-509）ことにより、心筋細胞の再分極が抑制された。
あるいは、低カリウム性周期性四肢麻痺（甲状腺中毒性周期性四肢麻痺）と同じように、元々、先天的なイオンチャンネル異常を有するバセドウ病患者におこる
- 細胞外カリウムは低下しなくても、細胞内カリウムが低下する（これもイオンチャンネルの異常を考えれば説明できるかも）
- 低マグネシウム血症・冠攣縮性狭心症を見逃している
などの可能性が考えられます。
二次性（後天性）QT延長症候群→トルサード・ド・ポアンツ（torsades de pointes）型の心室頻拍(VT)の治療は
- 原因疾患の治療、原因薬剤の中止
- 硫酸マグネシウム静注；これを投与しなければ電気的除細動の効果は薄い
- 徐脈予防に100/分でのペーシング
- イソプロテレノール点滴静注
- カリウム投与
- リドカイン投与
甲状腺による二次性（後天性）QT延長症候群と鑑別、先天性QT延長症候群
甲状腺疾患による二次性（後天性）QT延長症候群と鑑別を要する先天性QT延長症候群。
先天性QT延長症候群は、
- 女性に多い
- 常染色体優性遺伝だが、浸透率は約60％
- 血縁者に不整脈が多く、ペースメーカーを入れている者もいる
- 50-75%にK+、Na+、Ca2+イオンチャネル関連遺伝子の変異を認め、遺伝子型に基づく精密医療が実践されています
- 1型は運動、特に水泳中
2型は、安静時、ストレス時、目覚まし時計などの突然の音
3型は、安静時、睡眠時、覚醒する際
に失神発作がおきる
- 治療は植え込み型除細動器(ICD)。不整脈治療薬アミオダロン（アンカロン®）併用して、アミオダロン誘発性甲状腺中毒症に悩まされる可能性があります（不整脈治療薬 アミオダロン（アンカロン®）が引きおこす甲状腺機能異常）
心室頻拍(VT)とは
心室頻拍（VT；ventricular tachycardia）の中でも
- 多形性心室頻拍
- 器質的心疾患[甲状腺心臓(サイロイドハート)]に伴う持続性単形性心室頻拍
- R-R間隔の短い非持続性心室頻拍
は心室細動(Vf)⇒心肺停止に移行するため危険です。救急搬送して直ちに治療が必要。意識の無い無脈性心室頻拍（VT）は、
- 医療機関外では、救急車が来るまでAEDを用いて心肺蘇生[（甲状腺が原因で心肺蘇生・AED(電気ショック)]
- 救急外来・医療機関内なら除細動器（DC）
失神を伴う器質的心疾患による持続性心室頻拍（VT）は、植込み型除細動器の適応。甲状腺疾患が原因の持続性心室頻拍（VT）で、甲状腺機能正常化に伴い洞調律へ戻れば必要ありませんが、現実は戻らない場合が多いでしょう。
植込み型除細動器は、自動的に心室頻拍(VT)・心室細動(Vf)を検知して電気ショックをかける医療器械です。電気ショックはかなりの痛みを伴うので、患者の意識が消えていないのに頻回作動すると拷問に近い状態になります。非常に難しい問題です。
甲状腺機能亢進症/バセドウ病に伴う特発性心室頻拍（VT）
甲状腺クリーゼ患者の約6%は心不全症状を有し、その3分の1が拡張型心筋症(DCM)に至ります。そして、致死性不整脈として心室頻拍（VT）に至る場合があります。（Cureus. 2019 Jul 4;11(7):e5079. doi: 10.7759/cureus.5079.）
甲状腺機能亢進症/バセドウ病が不整脈源性右室心筋症（ARVC）を増悪させ心室頻拍（VT）
不整脈源性右室心筋症（ARVC）は若年者における突然死の原因で、発症頻度は5000人に1人、30歳前後の発症が多いとされます。主にはデスモソーム蛋白plakophilin-2(PKP-2：プラコフィリン2)遺伝子変異で発症し、右室心筋の変性・脂肪浸潤・線維化を来して右心不全・不整脈に至ります。
甲状腺機能亢進症/バセドウ病により、不整脈源性右室心筋症（arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy：ARVC）が増悪し、心室頻拍（VT）に至る可能性があります。
報告例は48歳男性の不整脈原性右心室心筋症(ARVC)患者。心房細動(Af)発作を伴う急性両側性心不全で入院後、抗不整脈薬抵抗性の持続性心室頻拍（VT）が頻発し、電気的除細動を要した。ここで初めて、甲状腺機能亢進症/バセドウ病が原因の甲状腺クリーゼ と診断され、治療後に致死性不整脈は再発せず、両心室性心不全も改善。
[Case Rep Endocrinol. 2022 Jun 23:2022:6078148.]（第62回 日本甲状腺学会 P45-3 バセドウ病加療中に致死性心室性不整脈を発症した若年成人2症例）
また、アミオダロンで治療されてアミオダロン誘発性甲状腺中毒症2型（破壊性甲状腺炎型）を発症した不整脈原性右心室心筋症(ARVC)患者の報告もあります[Jpn Circ J. 1997 Apr;61(4):361-6.]。
不整脈原性右心室心筋症(ARVC)（CIDG HPより改変）
甲状腺機能亢進症/バセドウ病の低カリウム性周期性四肢麻痺から心室頻拍（VT）
甲状腺機能亢進症/バセドウ病の低カリウム性周期性四肢麻痺から心室頻拍（VT）をおこした報告があります。（Clin Med Insights Case Rep. 2016 Jan 28;9:5-9.）
甲状腺機能亢進症/バセドウ病に伴う特発性心室細動(Vf)
心室細動（Ventricular fibrillation, Vf）とは、多数の無秩序な電気刺激によって心室が無秩序（バラバラ）に収縮し、有効な心収縮が行えないため、全身へ血液を送れない状態。
心室細動(Vf)が起きた人は脳血流を維持できず、数秒のうちに意識を失い、心肺蘇生をしなければ死に至ります（１分ごとに10％の割合で死亡率が高くなる）。
最も危険な不整脈の心室細動(Vf)は、自然に正常脈（洞調律）に戻るものではなく、直ちに治療しなければ心肺停止へ移行し、突然死に至ります。そのはっきりとした原因の一つに、甲状腺機能亢進症/バセドウ病があります。
報告では、
- 40歳代の男性が多い
- 喫煙者（20-40本/日）（Thyroid. 2011 Sep;21(9):1021-5.）
- 甲状腺機能亢進症/バセドウ病以外、心室細動(Vf)をおこす器質的疾患（冠動脈疾患、心筋症、心サルコイドーシス、ブルガダ症候群など）無し
- 甲状腺ホルモン値は、FT3 3.09-12.73 pg/mL と様々
- 心室細動(Vf)による心肺停止後、甲状腺機能亢進症/バセドウ病が見つかる
- 報告された3例の内、一人死亡、一人低酸素脳症の後遺症（埋め込み型除細動器で再発防止）、一人無事救命（埋め込み型除細動器で再発防止）で、運が良ければ救命できる事もあります
（第53回 日本甲状腺学会 O-4-2 バセドウ病に特発性心室細動の合併を認めた3症例）
救命できた甲状腺機能亢進症/バセドウ病患者は、甲状腺機能が正常化した後、心室細動(Vf)の再発がなかった（Thyroid. 2011 Sep;21(9):1021-5.）
心室細動(Vf)も心室頻拍（VT）同様、甲状腺クリーゼの致死的不整脈として発症した報告があります。（Eur Thyroid J. 2015 Sep;4(3):207-12.）（J Interv Card Electrophysiol. 2010 Nov;29(2):93-6.）
心室細動(Vf)と無脈性心室頻拍（VT）は電気ショックによる除細動の絶対適応です。
- 医療機関外では、救急車が来るまでAED（自動体外式除細動器）[甲状腺が原因で心肺蘇生・AED（自動体外式除細動器：Automated External Defibrillator）による電気ショック]
- 救急外来・医療機関内なら除細動器（DC）
通常、心室細動(Vf)の既往があれば植込み型除細動器の適応となります。
甲状腺機能亢進症/バセドウ病に伴う重篤（重症）な低カリウム血症、冠攣縮性狭心症による心室細動(Vf)
甲状腺機能亢進症/バセドウ病における心室細動(Vf)の大部分は、、重篤（重症）な低カリウム血症による二次性QT延長症候群から生じます（Arch Intern Med. 1982 Jul;142(7):1362-4.）。
他にも、低マグネシウム血症・冠攣縮性狭心症から生じる二次性QT延長症候群や早期再分極の場合もあります。冠攣縮性狭心症により心室細動(Vf)が発症するのは甲状腺機能亢進症/バセドウ病に限った事ではありません（Kardiol Pol. 1983;26(1):71-7.）[N Engl J Med. 1992 May 28;326(22):1451-5.]。
また、最初からJ波などの早期再分極があれば、冠攣縮性狭心症による心室細動(Vf)を起こし易いです[Int J Cardiol. 2015 Oct 1;196:7-13.]。
[最初からJ波を有する心電図；Intern Med. 2018 Dec 1;57(23):3389-3392.]
ベータブロッカー（プロプラノロール、ビソプロロール、ラベタロール）投与により冠状動脈のβ2受容体がブロックされれば、血管平滑筋の弛緩が妨げられ、冠攣縮性狭心症に至る可能性があります。
横浜南共済病院の報告では、Ca拮抗薬投与に加えて、心室細動(Vf)の二次予防目的にて、埋め込み型除細動器の挿入を行ったそうです。[Intern Med. 2018 Dec 1;57(23):3389-3392.]
（第64回 日本甲状腺学会 12-1 バセドウ病の治療開始早期に心室細動を呈し、異型狭心症とQT延長症候群の併存を認めた1例）（第64回 日本甲状腺学会 12-2 冠攣縮性狭心症により高度房室ブロック、心室細動に至ったバセドウ病の1例）
不整脈治療薬 アミオダロン（アンカロン®）が引きおこす甲状腺機能異常
甲状腺関連の上記以外の検査・治療 長崎甲状腺クリニック(大阪)
- 甲状腺編
- 甲状腺編 part2
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長崎甲状腺クリニック(大阪)とは
長崎甲状腺クリニック(大阪)は日本甲状腺学会認定 甲状腺専門医[橋本病,バセドウ病,甲状腺超音波(エコー)検査など]による甲状腺専門クリニック。大阪府大阪市東住吉区にあります。平野区,住吉区,阿倍野区,住之江区,松原市,堺市,羽曳野市,八尾市,生野区,天王寺区,東大阪市も近く。
