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甲状腺/糖尿病と免疫不全・結核・糞線虫・その他日和見感染   [甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波(エコー)検査の長崎甲状腺クリニック(大阪)]

長崎甲状腺クリニック(大阪)は、甲状腺専門クリニックに特化するため、糖尿病内科を廃止しました。

長崎甲状腺クリニック(大阪)は、感染症治療を行っておりません

糖尿病:最新・専門の検査、治療[甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病の長崎クリニック(大阪)]

NK(ナチュラルキラー)細胞活性

甲状腺内分泌代謝動脈硬化糖尿病の、長崎クリニック(大阪市東住吉区)でしかできない検査/治療・当院ホームページでしか得られない情報が満載です。これらは、院長が最新の海外論文に眼を通して得たもの、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。

甲状腺・動脈硬化・内分泌代謝・糖尿病に御用の方は 甲状腺編    動脈硬化編    内分泌代謝(副甲状腺/副腎)・痛風/肥満/禁煙等  (下垂体・妊娠/不妊等)  糖尿病編 をクリックください

Summary

甲状腺機能低下症糖尿病は免疫不全状態のため、日和見感染や、感染症の重症化がおこります。NK(ナチュラルキラー)細胞活性、ノロウイルス胃腸炎、結核とT-SPOT.TB、非定型抗酸菌、レジオネラ肺炎、糞線虫、サルモネラ菌、エルシニア食中毒カンピロバクター食中毒、リステリア髄膜炎、ストレプトコッカス・アガラクチア、バンコマイシン耐性腸球菌、市中感染型MRSA、ヘリコバクターシネジー、コリネバクテリウム・ウレアリティクム、化膿性脊椎炎、多剤耐性アシネトバクター、ねこひっかき病、侵襲性インフルエンザ桿菌感染症、気腫性胆嚢炎、Q熱、ニューモシスチス肺炎、クリプトコッカス・ネオフォルマンス、サイトメガロウイルス、単純ヘルペス脳炎、内因性真菌性眼内炎、ムコール症、ジアルジア症、疥癬、全身性炎症反応症候群(SIRS)を解説。

甲状腺と糖尿病

1型、2型糖尿病問わず甲状腺疾患の合併が多いとされます。詳しくは 甲状腺糖尿病 を御覧下さい

甲状腺機能低下症と免疫力低下

甲状腺機能低下症と免疫力低下には、いろいろな意見があります。甲状腺ホルモンの低下そのものが、免疫系統に直接影響する証拠はありません。また、甲状腺機能低下症の方でも、甲状腺ホルモン製剤で血中甲状腺ホルモン濃度を正常範囲にコントロールすれば、正常な方と同じ免疫力になります。

しかしながら、甲状腺機能低下症が見逃されたり、甲状腺機能低下症と診断されても患者自身が治療を放棄、あるいは、甲状腺ホルモン補充を開始して間がなく、血中甲状腺ホルモン濃度が正常範囲に到達していない状態では、全身の新陳代謝の低下、低体温による2次的な免疫不全が存在します。(第58回 日本甲状腺学会 P2-10-6 急速に進行した甲状腺機能低下症にRamsay Hunt症候群を認めた83歳女性の一例)

糖尿病の免疫不全・結核・糞線中・その他日和見感染・気腫性胆嚢炎

糖尿病の高血糖下では免疫細胞の働きが妨げられ、免疫不全状態にあります。感染症を起こしやすくなり、通常なら感染しないような弱毒菌に感染する日和見感染をおこします。また、体内で発生した癌細胞を駆除できず、癌が進行します、

NK(ナチュラルキラー)細胞活性

4.NK(ナチュラル キラー)細胞活性

NK(ナチュラルキラー)細胞は体内をパトロールし、ガン細胞やウイルス感染細胞を殺すリンパ球です。高血糖下では、体内の免疫細胞の働きが低下し、癌、感染症に弱くなります。甲状腺機能低下症糖尿病の免疫能の評価に。

※保険適応外。予約制。午前中/絶食時のみ。日祝日前は不可。

インフルエンザ・肺炎球菌・麻疹(はしか)

急性化膿性甲状腺炎

ノロウイルス胃腸炎と糖尿病

ノロウイルスは、感染力強く10個以下でも感染。胃腸症状がなかった人も無症候性キャリアとしてウイルス排出。

  1. 感染者の糞便や吐物が便器⇒手⇒経口感染。
  2. 感染者の糞便や吐物⇒ウイルス飛沫感染から空気感染(飛沫核感染)

潜伏期は2日、胃腸炎は3日(特に糖尿病の人は重症化しやすい)、症状が収まった後も便からのウイルス排出は2日続きますが、甲状腺機能低下症糖尿病他免疫不全では数週間続くこともあります。

65℃・冷凍でも死滅せず、85℃1分の煮沸・ハイター等市販の漂白剤が有効。


ドイツで開催された糖尿病患者のキャンプで、300人以上のノロウイルス集団感染症が発生しました。

結核の最新診断 T-SPOT.TB(インターフェロン-γ遊離試験キット)

結核は、決して過去の病気ではなく、日本でも、年間2万人以上が新たに結核を発症。甲状腺機能低下症糖尿病自体、免疫不全であり、結核発病者との接触により潜在性結核感染症になっている可能性があります。

T-SPOT.TBは、血液検査で正確に結核感染を診断できます。T-SPOT.TB

  1. BCGワクチン接種や環境中の非定型抗酸菌の影響を受けないですが、
  2. 現在活動していない結核でも陽性に出てしまいます。
  3. 結核発病者との接触後、陽性化するのに8週間かかります。

※長崎クリニック(大阪)では実施しておりません。お近くの内科や呼吸器科を受診ください

結核菌は飛沫核感染(空気感染)します。結核菌を排菌している人に接したら:ツベルクリンは手技や過去のBCG接種に影響され,不安定です。T-SPOT.TBを感染したかどうかの判定に使うべきとの意見が広まっています。

結核の活動性評価

結核の活動性の評価はT-SPOT.TBでは不可能です。活動性を評価するには、

  • 胸部レントゲン・肺CTなど画像診断
  • 喀痰塗抹検査(ただし塗抹検査が陽性でも非定型抗酸菌の場合があります)。塗抹陽性の場合は、結核菌PCR(菌の遺伝子を検出する核酸増幅法検査:保険適応の「縛り」がきつく簡単には行えません)
  • それでも診断できなければ気管支鏡で抗酸菌擦過塗沫染色・BAL(気管支肺胞洗浄)が必要です。提携呼吸器内科に依頼します。
  • 結核性胸膜炎・腹膜炎は、胸水・腹水のPCRでは陽性に出にくく、ADA測定は感度高いものの肝炎・肝硬変、中皮腫・悪性リンパ腫、その他感染症でも陽性になり、結局、胸膜・腹膜生検が必要となります。
  • 結核性心膜炎は、心タンポナーデ・収縮性心膜炎に発展し予後不良です。

結核治療薬糖尿病甲状腺機能低下症も悪化

  • 結核治療薬のイソニアチド(INH:イスコチン)はインスリン・経口血糖降下剤の効きを悪くし、糖尿病を悪化させる可能性があります。
  • イソニアチド(INH:イスコチン)は末梢神経障害をおこすため(ビタミンB6投与で予防)、糖尿病性神経障害を悪化させる可能性もあります。
  • リファンピシン(RFP), エチオナミドは肝臓での甲状腺ホルモン分解を促進し、甲状腺機能低下症を増悪。

INH、RFPともに6か月の結核治療中、最後まで投与します。

結核と似ているけど違う非定型抗酸菌

結核菌」「ライ菌」以外の抗酸菌は「非定型抗酸菌」です。自然界に広く存在し、甲状腺機能低下症糖尿病他免疫不全者に感染しますが、人から人への感染はなく隔離は必要ありません。

遅速発育菌(Mycobacterium kansasii、M.avium、M.intracellulare)が有名ですが、最近は迅速発育菌(M.abscessus)が増加傾向です。

遅速発育菌は寛解増悪の自然経過をとります。肺CTの線維空洞・小結節/浸潤性気管支拡張陰影が非定型抗酸菌疑いですが、実際細菌性のことの方が多い。

喀痰の抗酸菌染色は自然界のものが混じるため、必ず2回以上行い、M.avium、M.intracellulare PCRも併用します。気管支肺胞洗浄液で培養されれば確実性高い。

最近開発されたキャピリアMAC抗体は感度70%・特異度90%(アビウム、イントラセルラーレ合わせてMAC:全体の70%)で有用。

治療はクラリスロマイシン・リファンピシン・エタンブトール併用療法です。リファンピシンは薬剤性甲状腺機能低下症の原因です。

非定型抗酸菌の1.8%に肺癌の合併あり、注意を要します。

レジオネラ肺炎:糖尿病の方の温泉旅行は要注意

レジオネラ肺炎は届出義務のある4類感染症です。糖尿病の免疫不全で、劇症肺炎化(大葉性肺炎)し、横紋筋融解症おこします。エアコン・循環式風呂/温泉が感染源になります。尿中レジオネラ抗原は70%しか陽性になりません。

レジオネラ肺炎の胸部CTは特徴的な「広範に広がるすりガラス陰影内に,区域性/亜区域性の気管支血管束周囲の斑状浸潤陰影」

レジオネラは細胞内寄生細菌で、宿主細胞に浸透する①ニューキノロン②エリスロマイシン+リファンピシンの抗生剤を使用。リファンピシンは薬剤性甲状腺機能低下症の原因です。

糞線虫

糞線虫は沖縄県と鹿児島県の南西諸島が浸淫地ですが、東南アジアでの滞在歴のある方も保虫者の可能性があります。糖尿病の悪化など免疫低下状態になると,体中に糞線虫が飛び散る播種性糞線虫症をおこします。慢性下痢・嘔吐から、DIC(播種性血管内凝固症候群)へ進展し生命の危険を招きます。

診断は胃液・便中からの糞線虫検出です。

糖尿病の人は生卵を食うな!サルモネラ菌

玉子の中にサルモネラ菌がいて、玉子の生食でサルモネラ感染がおこります。サルモネラ食中毒では、胃酸低下状態(胃摘出後,制酸薬の服用)でおこりやすく、糖尿病の免疫不全では敗血症性ショックで生命の危険が生じることがあります。

サルモネラ食中毒も含め食中毒はニューキノロン剤・ホスホマイシンで治療するのが基本です。

糖尿病妊婦は要注意!冷蔵でも繁殖、エルシニア食中毒

エルシニアは5℃以下でも増殖する低温細菌です。犬猫の糞による汚染で食肉(豚肉)、飲料水が感染源。発熱とともに発疹が出る発疹性の食中毒で、虫垂炎のような猛烈な腹痛がおこります。

「エルシニア腸炎を併発し治療に苦慮した高血圧・糖尿病合併妊娠の一例 」「エルシニア感染症を伴った糖尿病合併妊娠の1例」など糖尿病妊婦での報告が多くみられます。

糖尿病の人は生鶏、生牛レバーは食うな!カンピロバクター食中毒

発生件数が最も多いカンピロバクター食中毒は、鶏レバーやささみの刺身、鶏のタタキ、加熱不足の調理品、牛生レバーで認められます。糖尿病など免疫低下で重症化。腸炎が完治後、ギランバレー症候群を発症することがあります。

カンピロバクター食中毒はマクロライド剤で治療します。

糖尿病では髄膜炎:リステリア髄膜炎

リステリアは野菜や食肉、乳製品(チーズ’)を介して感染、食品製造工場における二次汚染もあります。健康成人は軽い胃腸炎で済みますが、高齢者、糖尿病の免疫不全者、乳幼児は髄膜炎や敗血症で重篤化。

糖尿病妊婦の眼にも来る!感染性心内膜炎も。ストレプトコッカス・アガラクチア

ストレプトコッカス・アガラクチアはGBS【B群溶血性連鎖球菌】の一種です。産道感染による新生児髄膜炎が有名です。糖尿病妊婦では子宮内への上行性感染で早産・早期破水・絨毛羊膜炎・産褥期敗血症を、糖尿病男性では前立腺炎があります。糖尿病の免疫不全では敗血症/内因性眼内炎による失明、感染性心内膜炎が報告されます。糖尿病性感染性心内膜炎はストレプトコッカス・アガラクチアがもっとも多いとの報告があります。

バンコマイシン耐性腸球菌(糖尿病の危険な感染性心内膜炎)

腸球菌は腸の常在菌で90%は感染をおこしていません。糖尿病の免疫不全で感染性心内膜炎・敗血症おこします。

遺伝子型vanAではオキサゾリジノン系抗生物質リネゾリド・ストレプトグラミン系シナシッド
vanBではティコプラニン・リネゾリド投与。リネゾリド耐性菌にはリポペプチド系のダプトマイシン。

バンコマイシン感受性腸球菌にはペニシリン(+ゲンタマイシン)です。

市中感染型MRSA (どこにでもいる抗生剤耐性菌、糖尿病の人は要注意)

市中感染型MRSAは院内感染型MRSAと異なり、

  1. ロイコシジン毒素を産生
  2. 一般外来で風邪などに使われる少量の抗菌薬にだけ耐性
  3. 人体に強くくっつく

市中の小児・若年者の“おでき”や蜂窩織炎が70%ですが、糖尿病の免疫不全では敗血症、肺膿瘍、壊死性肺炎、人喰いバクテリア壊死性筋膜炎をおこします。

モラクセラ・カタラーリス(ブランハメラ・カタラーリス)

モラクセラ・カタラーリス(ブランハメラ・カタラーリス)

モラクセラ・カタラーリス(ブランハメラ・カタラーリス)はグラム陰性双球菌であり、成人市中肺炎の起炎菌として、しばしば検出。糖尿病の免疫不全でも肺炎。

ヘリコバクターシネジー

ヘリコバクターシネジーは、グラム陰性らせん状桿菌で、蜂窩織炎を伴う糖尿病敗血症患者の血液から検出されたりします。

ヘリコバクターシネジー

高アンモニア血症による意識障害をきたす尿路感染コリネバクテリウム・ウレアリティクム

コリネバクテリウム・ウレアリティクムは糖尿病の免疫不全でおこる尿路感染です。ウレアーゼによりアンモニア産生し、高アンモニア血症による意識障害をきたします。

化膿性脊椎炎

化膿性脊椎炎は、黄色ブドウ球菌・大腸菌などが血行性に腰椎・胸椎に感染し膿瘍を形成、腰背部に強烈が痛みがおこります。糖尿病の免疫不全に発症、結核性脊椎炎・甲状腺癌等の脊椎転移との鑑別を要します。

多剤耐性アシネトバクター

アシネトバクターは広く自然界に存在し、グラム陰性桿菌として珍しく乾燥した環境で長期生存できます。人工呼吸器関連肺炎の原因菌として知られ(もちろん糖尿病の日和見感染でも)、カルバペネム耐性は問題です。

糖尿病のひとはネコに引っ搔かれないように!ねこひっかき病

ねこひっかき病は、猫や犬にひっかかれたり噛まれた傷からグラム陰性菌のバルトネラ菌に感染。周囲のリンパ節が腫れ、発熱などインフルエンザ様症状が現れます。糖尿病や肝硬変など免疫力低下では、しばしば重症になります。

侵襲性インフルエンザ桿菌感染症

侵襲性インフルエンザ桿菌感染症は急速に重症化し、肺炎・敗血症・髄膜炎をおこします。侵襲性インフルエンザ桿菌感染症の80%以上はb型(ヒブ)によるもので、小児期の侵襲性感染症として最も頻度が高いですが、成人の発症もあり甲状腺機能低下症糖尿病の免疫不全では要注意。

高齢糖尿病で気腫性胆嚢炎

気腫性胆嚢炎の35%は高齢糖尿病にみられます。ガス産生を伴う急性胆嚢炎で、穿孔率が高く、腹膜炎・敗血症から致死率は15%になります。大腸菌などグラム陰性桿菌と嫌気性菌(Bacteroides fragilis、糖尿病ガス壊疽菌Clostridium perfringens)の混合感染が多いといわれます。緊急胆嚢摘出術が必要です。

慢性疲労症候群?Q熱

Q熱は感染家畜やペットの糞便、乳、卵などを通じてコクシエラ菌に感染、肺炎おこします。糖尿病の免疫不全では慢性Q熱になり、慢性の多臓器炎症、慢性疲労症候群様症状になります。

ニューモシスチス肺炎

真菌感染症ニューモシスチス肺炎は免疫不全でおこりますが、糖尿病のみでは発症しません。非AIDS性ニューモシスチス肺炎は急速に進行し、致死率40%といわれます。

症状は乾性咳嗽・呼吸困難、β-D-グルカンは感度96%、特異度90%

肺CTで間質性陰影、気管支肺胞洗浄・生検では炎症が強い割に菌量は少なくPCR 法などの遺伝子検出法が高感度で有用です。

糖尿病の人はハトに餌をあげちゃダメ!クリプトコッカス・ネオフォルマンス

ハトなど鳥類の糞で感染する真菌です。糖尿病の免疫不全ではクリプトコッカス髄膜炎・肺炎をおこします。

クリプトコッカス髄膜炎が真菌性髄膜炎の約90%を占め、2~3週間から6ヶ月の亜急性発症が多い。脳脊髄液:蛋白増加、単核細胞増加(ときに好中球増加)、ブドウ糖低下、有莢膜酵母が墨汁塗抹標本上で確認、クリプトコッカス莢膜抗原ラテックステスト90%陽性

β-Dグルカンを持たないため、キャンディン系抗真菌ミカファンギン(商品名:ファンガード)は無効です。

血中クリプトコックスネオフォルマンス抗原

糖尿病妊婦は特に注意!サイトメガロウイルス

  • サイトメガロウイルス(CMV)は人類最大の感染症です。サイトメガロウイルス既感染者の体液に存在し、性行為・唾液感染します。CMV-IgG陽性者の臓器移植で感染することあります。糖尿病の免疫不全では初感染と再賦活の2通りがあります。

初感染:伝染性単核球症・糖尿病妊婦感染(妊婦無症状でも胎内感染で10%死産・10%視聴覚精神神経障害)
再賦活:間質性肺炎・脳炎・網膜炎。舌潰瘍を伴うことも。

  • 急激に発症する劇症1型糖尿病では糖尿病発症前、70%に発熱,上気道炎など風邪症状を伴い、風邪ウイルスが1 型糖尿病発症の原因に疑われます。
    また従来の1 型糖尿病もウイルス感染説が見直され、サイトメガロウイルスもEpstein-Barr ウイルスと共に候補にあがっています。

CMV-IgM:初期感染・再賦活時に上昇。
TBLB(経気管支肺生検):サイトメガロウイルス感染細胞に核内封入体

糖尿病も単純ヘルペス脳炎の危険因子

糖尿病の免疫不全はヘルペス脳炎の発症要因です。急性(出血性)脳脊髄炎(70%でけいれん)に側頭葉症状(認知症的異常行動・健忘)が特徴。死亡率は30%と高く、疑われたら即、抗ウイルス剤(アシクロビル)か耐性にはビダラビン(アラセナ-A)投与。迅速診断は髄液のヘルペスウイルスPCR陽性(髄液自体はリンパ球優位、急性期は多核白血球のこともある)CT/MRIの側頭葉・大脳辺縁系の出血壊死病変です。

内因性真菌性眼内炎

甲状腺癌など血管内カテーテル留置中で、さらに甲状腺機能低下症糖尿病の免疫不全があれば尚更です。カンジダ菌が90%を占めます。全身真菌症が先行し、1週間程で眼症状が出ます。両眼に生じることが多く失明の危険が高いです。カンジダ属の大多数は抗真菌剤フルコナゾール耐性・無効であるため、全身カンジダ症にはキャンディン系のミカファンギン・カスポファンギンなどの全身投与を行います。また、フルコナゾールはアスペルギルスには無効なのでキャンディン系抗真菌剤の方が良いと思います。

カンジダ

カンジダ菌の血液塗抹標本は、写真の如く、酵母様の真菌がグラム染色で濃青色に染まります。

(1→3)-β-D-グルカン:肺カンジダ症の90%, アスペルギルス症の80%, ニューモシスチス肺炎など深在性真菌感染症で陽性。 クリプトコッカスとムコールは陰性

罹れば手遅れ、ムコール症

糖尿病の免疫不全でおこるムコール症(接合菌症)は急速血管浸潤による血栓形成と壊死性血管炎で、肺ムコール症(肺出血)・鼻眼脳型ムーコル症があります。β-Dグルカンも陰性のため生前診断は困難。アゾール系抗真菌剤無効で、アムホテリシンB(ポリエンマクロライド系:真菌細胞膜を障害)が有効。

ジアルジア症

小宇宙2

ジアルジアは、ランブル鞭毛虫とも呼ばれ、塩素消毒に強い抵抗性があります。熱帯・亜熱帯地域の汚染水で感染する旅行者下痢症です。免疫能低下時に増加します(甲状腺機能低下症糖尿病では不明ですが)。ジアルジア症の症状は下痢や腹痛、胆嚢炎様症状です。メトロニダゾールで治療。

糖尿病の皮膚炎、疥癬に注意

小宇宙2

疥癬は、ヒゼンダニが原因で、ステロイド、糖尿病など疥癬が増殖しやすく、免疫が落ちていると発症します。夜間に激しいかゆみのある多発性の皮疹

糖尿病と全身性炎症反応症候群(SIRS)

全身性炎症反応症候群(SIRS)は、敗血症も含め、大量の炎症性サイトカインによる全身性の急性炎症反応です。SIRSは多臓器不全へ発展する点が重要で、炎症性サイトカイン(TNF-α、インターロイキン-1β、インターロイキン-6など)の測定が推奨されます。

  1. 体温:38度以上、ないし36度以下
  2. 脈拍90回/分以上
  3. 呼吸数増加(20回/分以上)またはPaCO2が32 Torr以下
  4. 白血球数12,000/μl以上、ないし4,000/μl 以下。あるいは未熟顆粒球が10%以上

のため、糖尿病の免疫不全でおこる敗血症、甲状腺クリーゼでは確実に基準を満たします。ステロイドパルス療法、持続的血液透析濾過療法(CHDF)、PMX(エンドトキシン吸着療法)などを要します。

甲状腺関連の上記以外の検査・治療   長崎クリニック(大阪)


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