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C型肝炎治療で甲状腺に異常が・甲状腺癌も発生!? ・B型肝炎・肝がん・肝硬変  [甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波検査の長崎クリニック(大阪)]

甲状腺:最新・専門の検査/治療/知見②  長崎クリニック(大阪)

甲状腺の、長崎クリニック(大阪市東住吉区)でしかできない検査/治療・当院ホームページでしか得られない情報が満載です。これらは、院長が最新の海外論文に眼を通して得たもの、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。

C型肝炎治療で甲状腺に異常が

甲状腺編 では収録しきれない最新・専門の検査/治療です。

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Summary

C型肝炎・B型肝炎・肝がん・肝硬変と甲状腺・甲状腺癌の関係を解説。インターフェロンで誘発される甲状腺機能低下症,橋本病の自己抗体[抗サイログロブリン抗体(Tg抗体)・抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体(TPO抗体)],甲状腺中毒症,バセドウ病や、脳死肝移植後の甲状腺乳頭癌についても説明。

C型肝炎治療で甲状腺に異常が・甲状腺癌も発生!? ・B型肝炎・肝がん・肝硬変

C型肝炎の一般論

インターフェロンαと甲状腺

C型肝炎・C型代償性肝硬変治療にペグインターフェロン(PEG-IFN)とリバビリン(RBV)併用療法が一般的です。日本人感染者の80%はIFN抵抗性のセロタイプ1で、併用療法は血中HCVウイルス量が5.0 Log IU/mL,HCVコア抗体300 fmol/L,b-DNA法で1 Meq/mL以上の高ウイルス量、IFN単独無効例に限定され、ウイルス消失率は50%です。[テラプレビル(テラビック)の3者併用で70%に]

  1. 高齢者・肝線維化進行例では効き悪し
  2. ヒト側のIL28B領域遺伝子の型がインターフェロン感受性に影響
  3. ウイルス側のインターフェロン感受性領域(ISDR)の変異が多いとインターフェロンが効きやすい
    コア70の変異型はインターフェロン無効

併者用療法はインターフェロン単独に比べて甲状腺機能異常が高頻度におこるとされます。

リバビリン単独の副作用は貧血(単独で使用しませんが)。

インターフェロンαと甲状腺

長崎クリニック(大阪)では、インターフェロン(IFN)による甲状腺異常には対処しますが、インターフェロン(IFN)そのものは扱っておりません。

インターフェロンαと甲状腺

  1. IFN-α製剤投与により橋本病の自己抗体[自分の甲状腺を破壊する抗体;抗サイログロブリン抗体(Tg抗体)抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体(TPO抗体)]が10.3%の患者で陽性化し、治療前から陽性の患者ではその値が上昇します。
  2. IFNリバビリン(RBV)併用療法で6.7%に甲状腺機能を認めたとの報告があります。(BMC Endocr Disord 5 ;8 : 2005)
    IFNRBV あるいはペグ-IFNRBV 併用療法で12.6%に甲状腺機能異常を認め,危険因子として女性,TPO抗体陽性が挙げられる。(J Gastroenterol Hepatol 21 (1 Pt 2) ; 319-326 : 2006)
  3. 約10%で甲状腺のエコー輝度が低下(現在院長が大阪市立大学 代謝内分泌内科で開発中のgrey scale ultrasonography)し、甲状腺内部で何らかの変化が起こっています。
  4. インターフェロン誘発性甲状腺機能低下症は可逆性ですが、甲状腺濾胞の破壊が進み過ぎると、非可逆性になることあります。 
  5. 甲状腺中毒症は約2.6%に認められ、バセドウ病タイプ破壊性甲状腺中毒症タイプに分かれます。「通常、IFN 治療を中止する必要はない」と教科書的には言われますが、それは現場を知らない方の意見だと思います。特にバセドウ病タイプでは命の危険:甲状腺クリーゼ/無顆粒球症を背負い込むのですから、IFN 製剤を中止する医療機関も少なくありません。IFN 製剤投与終了後もバセドウ病が残り続ける事もあります。

インターフェロン:甲状腺以外の副作用

初期:インフルエンザ様症状・白血球減少・血小板減少
中期(2か月以内):心不全/不整脈・腎不全・糖尿病/中性脂肪増加・うつ/脳神経症状、甲状腺機能異常
後期(2か月以降):間質性肺炎

インターフェロン(IFN)β(ベータ)と甲状腺

インターフェロン(IFN)βは,甲状腺機能障害と抗サイログロブリン抗体(Tg抗体)抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体(TPO抗体)]の発現を誘発しないとする報告がありますが、稀ではないという報告もあり、不明です。うつではIFN-αよりIFN-βを使うべきと、ガイドラインに明記されます。

インターフェロン(IFN)βはウイルス性肝炎以外に、多発性硬化症の再発予防と進展抑制に使われます。

インターフェロン・リバビリン併用療法禁忌

  1. コントロール困難な心疾患:甲状腺心臓(サイロイドハート)動脈硬化糖尿病の心血管障害
  2. 腎不全:糖尿病性腎症
  3. 重症うつ病(甲状腺機能低下症・橋本脳症
  4. 自己免疫性肝炎

C型肝炎ウイルス(HCV)感染と甲状腺がん

肝疾患で輸血を受けたことがある人と、肝疾患・輸血両方ない人とで、甲状腺がんの発生率は1.8倍になるとの報告があります。「HCV感染が甲状腺がん発生に関係している」、「輸血関連性免疫抑制による甲状腺がん発生:輸血患者のがんの再発が高いことなどが知られています」(Int J Cancer 2004; 112: 722-725.)

脳死肝移植後に10年以上して甲状腺乳頭癌

臓器移植後の免疫抑制剤により,悪性腫瘍発生頻度が高くなります。長期生存者の増加に伴い,移植後悪性腫瘍例は増加していくと考えられます。 脳死肝移植後に10年以上して甲状腺乳頭癌が発症した症例が報告されています。

生体肝移植の保険適応

肝細胞がんは、非代償性肝硬変(Child分類C)、遠隔転移と血管侵襲を認めず、かつ、5cm以下が1個、または、3cm以下3個以下「ミラノ基準」で生体肝移植が保険適用。

B型慢性肝炎・肝硬変治療と甲状腺

  1. 35歳未満HBe抗原陽性者は、最大2年して自然とHBe抗体により抗原消失しなければ治療になります。
    35歳未満HBe抗原陽性/陰性にかかわらず、ALT31IU/l・HBV DNA 4copies/ml以上であればPeg-IFNα2aが第一選択
    線維化進行例(血小板15万未満)はエンテカビルが第一選択
    肝硬変ではエンテカビルが第一選択(HBV DNA 2.1copies/ml)
  2. 35歳以上ではHBe抗原陽性/陰性ともにエンテカビルが第一選択

Peg-IFNα2a使用で甲状腺機能異常がおこりえます。

肝硬変の甲状腺機能異常[Nonthyroidal illness syndrome (NTIS)]

肝硬変などの慢性消耗性疾患では、

  1. 血清T3低値、T4正常
  2. 重篤な状態ではT4も低下
  3. 血清TSH値は正常であることが多い(重篤な状態ではTSHも低下)
  4. 腎不全以外ではrT3は高値

になります。これは、甲状腺に原因のない甲状腺機能異常で、Nonthyroidal illness syndrome (NTIS)です。(単純性甲状腺腫、低T3症候群)

肝性脳症が甲状腺機能低下症で増悪

肝硬変などで、肝臓で解毒できないアンモニア等が体内に蓄積され、脳神経症状をおこします。肝性脳症を増悪させるもの

  1. 甲状腺機能低下症などの便秘
  2. 脱水(甲状腺機能亢進症/バセドウ病褐色細胞腫先端巨大症の発汗、原発性副甲状腺機能亢進の脱水)・消化管出血
  3. 睡眠薬

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