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命の危険:甲状腺クリーゼ/粘液水腫性昏睡 ・無顆粒球症  [甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 甲状腺超音波(エコー)検査の長崎甲状腺クリニック(大阪)]

甲状腺:最新・専門の検査/治療/知見①甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 長崎クリニック(大阪)

甲状腺の、長崎甲状腺クリニック(大阪市東住吉区)でしかできない検査/治療・当院ホームページでしか得られない情報が満載です。これらは、院長が最新の海外論文に眼を通して得たもの、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。

長崎甲状腺クリニック(大阪) ゆるキャラ 甲Joう君

甲状腺・動脈硬化・内分泌代謝・糖尿病に御用の方は 甲状腺編    動脈硬化編  内分泌代謝(副甲状腺/副腎/下垂体/妊娠・不妊等  糖尿病編 をクリックください

Summary

甲状腺クリーゼの原因・症状・治療・予後を解説。未治療やコントロール不良甲状腺機能亢進症/バセドウ病により、中枢神経症状・38℃以上発熱・頻脈・心不全/呼吸困難・嘔吐/下痢/黄疸おこし、死亡率は約10%です。

一般の人、一般医は、「甲状腺の病気は、軽症が多く、死ぬ事は少ない」と考えている方が多いです。しかし、甲状腺の薬を長期間自己中断すれば、大変なことになる可能性あります。

甲状腺ホルモンが多くて生命に危険がおよぶ状態を、甲状腺クリーゼ(甲状腺緊急症)、足らなくて生命に危険がおよぶ状態を粘液水腫性昏睡と言います。いずれも発症すると死亡率は10%以上で、原因として甲状腺薬の自己中断が最も多いとされます。

甲状腺クリーゼ

甲状腺クリーゼとは

甲状腺クリーゼ(甲状腺緊急症)は、甲状腺ホルモン過剰に対し生体の代償機構が破綻、多臓器不全に陥った状態です。我が国での発症数は年間約150症例(Thyroid 22:661-679,2012)。

甲状腺クリーゼの原因

甲状腺クリーゼ;未治療(全体の20%)やコントロール不良の甲状腺機能亢進症/バセドウ病[無痛性甲状腺炎・機能性結節(甲状腺ホルモン産生腫瘍)の報告もあり]のひとで、

  1. 抗甲状腺薬(メルカゾール、プロパジール、チウラジール)の自己中断/不規則な服薬(最も多い原因で、約40-50%)
  2. 感染症(最も多い誘因で、肺炎・上気道炎が多数、インフルエンザ、尿路感染症も)、外傷、手術、ストレスなども誘因
  3. 高温に暴露(真夏日)
  4. 甲状腺手術,甲状腺アイソトープ治療など治療でおこることも

で、代償されていた循環系や神経系機能が低下し、ショック状態や昏睡になります。

どのような状態が甲状腺クリーゼ

甲状腺ホルモンが過剰になりすぎる(必須項目甲状腺中毒症の存在)と、

  1. 中枢神経症状/意識障害
    意識がもうろうとする
    言動がおかしい(これは他人が気付く)
    幻覚(幻視・幻聴)・妄想:強迫性障害・妄想性障害と誤認される事あり
    強直性間代性けいれんの事も
    (高齢者では、認知症と間違えられることあり。第56回 日本甲状腺学会 P2-022 診断に苦慮した認知機能低下を伴う高齢者甲状腺クリーゼの一例)
  2. 38℃以上の発熱
  3. 頻脈(脈が1分間130以上)[心房頻脈(PAT)でも、心房細動(Af)でも問わない]
  4. 心不全起こし、呼吸困難[肺水腫、肺野の50%以上の湿性ラ音(肺に水がたまった音)、心原性ショックなど重度な症状。]
  5. 嘔気・嘔吐、下痢、黄疸(血中総ビリルビン>3mg/dl)

がおこり早急に対処しなければ死に至ります。

  1. 中枢神経症状と、1つ以上を満たす
  2. 中枢神経症状以外の3つのを満たす

甲状腺クリーゼと診断できます。(ただし、甲状腺ホルモン値が判明するまで甲状腺クリーゼ疑い)

高齢者は、高熱、多動など典型的クリーゼ症状を呈さない場合があります。

甲状腺クリーゼが更に進むと

甲状腺クリーゼが進行すると、血小板が減少し始めます。同時にDダイマーなども上昇し始め、危険なDIC(播種性血管内凝固症候群)・多臓器不全(死亡原因の1位)に移行します。

甲状腺クリーゼの鑑別:橋本脳症

甲状腺クリーゼの鑑別として、橋本脳症があります。橋本脳症急性脳症型の38℃以上の発熱・意識障害に、甲状腺機能亢進症/バセドウ病を合併すると甲状腺ホルモン高値の条件が加わり、甲状腺クリーゼの診断基準を満たしてしまいます。本当の甲状腺クリーゼではないため、甲状腺クリーゼの治療しても意識障害は改善しません(最初だけのステロイド剤がわずかに効くかもしれません)。(第54回 日本甲状腺学会 P101 甲状腺クリーゼで発症した橋本脳症の一例)

甲状腺クリーゼの治療

甲状腺クリーゼ治療経過

ICU等に入院の上、

  1. 冷却:室温を20℃以下に空調を調節
    アルコールスポンジや氷のうで全身冷却
    解熱鎮痛剤ジクロフェナク剤など
  2. 脱水補正:電解質やビタミン剤の輸液
  3. 心不全:利尿剤フロセミドなど、トルバプタン(バソプレシン受容体拮抗薬)の使用例も報告されています(第56回 日本甲状腺学会 P2-018 甲状腺クリ-ゼによる心不全に対するトルバプタンの使用経験)
  4. 抗生剤
  5. 胃酸をおさえる薬・胃粘膜を保護する薬(甲状腺ホルモン過剰状態では消化管潰瘍ができやすい)
  6. βブロッカー
    [β1選択性βブロッカーが死亡率を低下させます(Clin Endol ;doi 10.1111/cen. 12949),
    長時間作用型が使いにくい場合、半減期4分のランジオロール(オノアクト®)[心拍数抑制>血圧低下]/9分のエスモロール(ブレビブロック®)[血圧低下>心拍数抑制]/など超短時間作用型が有用]
  7. 抗甲状腺薬
    ①MMI(メルカゾール)3-4錠/6h x4= 12-16錠/日、注射剤もあり
    ②PTU(プロパジール,チウラジール)4-5錠/6h x4= 16-20錠/日
  8. ヨウ化カリウム、経口摂取不能な時はルゴール液30滴/日使用する事も
  9. 副腎皮質ステロイド:バセドウ病の自己免疫反応を抑制するため。また、甲状腺クリーゼでは、過剰な甲状腺ホルモンにより、副腎皮質ホルモンが分解され、副腎クリーゼ(急性副腎不全)を合併しています。投与量に決まりはありませんが、とりあえずヒドロコルチゾン300mg/日 x 3日

甲状腺クリーゼの禁忌

  1. アスピリン投与(遊離型の甲状腺ホルモンを増やす)
  2. 心不全時にβブロッカーの過量静脈投与:心停止・低血糖の危険
  3. 気管支喘息合併患者に(特にβ1非選択性)βブロッカー投与:喘息重積(代わりにベラパミル等のCa拮抗薬を使用)
  4. ヨウ化カリウムを抗甲状腺薬MMI(メルカゾール)より先に投与

甲状腺クリーゼの時しかしない荒技

甲状腺クリーゼは当然ICU, CCUに入院していただきます(大阪府立急性期総合医療センターがおすすめ)。

甲状腺ホルモンが下がらなければ、

  1. リチウム剤
  2. 2重濾過血漿交換(DFPP), 持続濾過透析(CHDF):
    ①甲状腺ホルモンとバセドウ病抗体(TRAb)両方を除去できる他
    ②制御できない甲状腺クリーゼの肝障害も改善
    甲状腺クリーゼの時ならではの低拍出量性心不全も改善
    (第54回 日本甲状腺学会 P209 著明な胆汁うっ滞型肝障害を伴ったバセドウ病の術前管理に血漿交換が有用であった1例)
    (第54回 日本甲状腺学会 P210 低拍出性心不全を伴う甲状腺クリーゼの術前管理を救命しえた2例)

おこない、甲状腺全摘手術になります。

甲状腺クリーゼの危険性

甲状腺クリーゼの死亡率は10%程で、 死因は多臓器不全,心不全, 腎不全,呼吸不全,不整脈の順です。

意外と知られていませんが甲状腺クリーゼの死因の8%は消化管穿孔(胃腸が破けること)で、私なら治療開始時より胃酸を抑える薬・胃粘膜を保護する薬を使います。検査データで正球性貧血(赤血球の大きさが正常な貧血)認めれば、消化管出血の可能性を疑いましょう[ただし、甲状腺機能亢進症/バセドウ病に合併する自己免疫性溶血性貧血(AIHA)の事もあるので要注意!(第56回 日本甲状腺学会 P2-017 バセドウ病を基礎とした甲状腺クリーゼに、原発性胆汁性肝硬変と自己免疫性溶血性貧血を合併した一例)]

中には、AST(GPT)9258U/l, T-bil 28mg/dlまで上昇する高度の肝不全おこし、血漿交換で救命した甲状腺クリーゼ症例も報告されています。(第209回 日本内科学会近畿地方会 演題14 高度の心不全・肝不全を認めるも救命し得た甲状腺クリーゼの1例)

甲状腺クリーゼの後遺症

たとえ救命できても、甲状腺クリーゼの後遺症として、低酸素性脳症・廃用症候群・脳血管障害が残る事があります。

治療を放置した・自己中断した甲状腺機能亢進症/バセドウ病で(無計画)妊娠した場合

一般的に妊娠すれば、甲状腺機能亢進症/バセドウ病の活動性は一端治まり、出産後に再発しやすいとされます。しかし、それは治療でコントロールされ、医師のゴーサインが出た後、計画的に妊娠した場合です。治療を放置した・自己中断した甲状腺機能亢進症/バセドウ病(無計画)妊娠した場合、甲状腺クリーゼが待っています。報告症例では妊娠25週で起きたそうです。(第56回 日本甲状腺学会 P2-020 切迫甲状腺クリーゼを来した巨大バセドウ病甲状腺腫合併妊娠の1 例)

甲状腺クリーゼの特殊な病態(一般的ではありません)

血球貪食症候群(HPS)を合併

特殊な状況の甲状腺クリーゼをいくつか紹介します。あまり一般的な話ではありません。

高サイトカイン血症・播種性血管内凝固症候群(DIC)・血球貪食症候群(HPS)を合併した甲状腺クリーゼの症例が報告されています。汎血球減少があったため、血球貪食症候群(HPS)を疑い、高フェリチン(27600ng/ml)・高sIL2-R(可溶性インターロイキン2受容体)(7218 U/ml)血症・IL-6(インターロイキン6)値上昇の結果から確信を持ったとの事です。sIL2RIL-6は非常に時間が掛かる(sIL2Rは4-5日、IL-6は1週間以上)検査で、甲状腺クリーゼが安定した(もしくは不幸な転帰を取った)後にしか結果が来ないため、高フェリチン血症が決め手になります。早期のヘパリンと副腎皮質ステロイド剤投与が功を奏したそうです。

血球貪食症候群(HPS)の甲状腺クリーゼとの合併報告は稀(いや、意外と見逃されているかもしれません)ですが、播種性血管内凝固症候群(DIC)、多臓器不全(MOF)発症のリスクを高めます。(第56回 日本甲状腺学会 P2-019 高サイトカイン血症を呈し播種性血管内凝固症候群(DIC))

sIL2-R (可溶性インターロイキン2受容体)甲状腺機能亢進症/バセドウ病無痛性甲状腺炎でも、甲状腺ホルモンがリンパ球を刺激する事により高値になるため、必ずしも血球貪食症候群(HPS)にはなりません。(第55回 日本甲状腺学会 P1-03-11 可溶性インターロイキン2受容体(IL2-R)異常高値を示した肝不全、DIC合併の甲状腺クリーゼ(TS)の1例)

粘液水腫性昏睡

Summary

甲状腺機能低下症の命に関わる粘液水腫性昏睡の原因・症状・治療・予後を解説。低体温・低血圧・徐脈・低Na血症(続発性副腎不全)・低換気(CO2ナルコーシス)おこし、副腎皮質ホルモン(ヒドロコルチゾン)+甲状腺ホルモンの投与行いますが死亡率10-20%。

  1. 粘液水腫性昏睡の原因
  2. 粘液水腫性昏睡の症状
  3. 粘液水腫性昏睡の治療
  4. 粘液水腫性昏睡の予後

粘液水腫性昏睡の原因

長崎甲状腺クリニック(大阪) ゆるキャラ 甲Joう君

粘液水腫性昏睡;甲状腺機能低下症の最も重篤で、命にかかわる病態です(以前は死亡率25~52%でしたが、最近は10-20%に改善しています[厚生労働省DPCデータベースでは29.5%])。特に甲状腺ホルモン産生予備力の低下した高齢者に多く起こります[厚生労働省DPCデータベースでは75-85歳が48.3%]。

  1. 重度で長期にわたる甲状腺ホルモンの欠乏
  2. 甲状腺ホルモン剤(チラーヂンS)の自己中断

に加え、

  1. 感染症、外傷、手術、寒冷[厚生労働省DPCデータベースでは12-2月が46.3%]などのストレスで甲状腺ホルモンの需要が高まる
  2. 麻酔薬、向精神薬投与など中枢神経を抑制する

と発症します。

厚生労働省DPCデータベース:[第58回 日本甲状腺学会 臨床重要課題Diagnosis Procedure Conbination (DPC) データベースによる粘液水腫性昏睡の治療実態調査]

粘液水腫性昏睡の症状

粘液水腫性昏睡の症状は、意識障害[最低限、呼びかけると眼を開ける状態]が必すうで、

  1. 低体温
  2. 低血圧(平均血圧75mmHg以下)
  3. 徐脈(脈が1分間60以下)
  4. 低Na(ナトリウム)血症(続発性副腎不全
  5. 肺胞低換気による呼吸不全

肺胞低換気による呼吸不全

肺胞低換気による呼吸不全で

  1. 呼吸中枢障害(甲状腺機能回復後もCO2ナルコーシスが持続)
  2. 胸水貯留
  3. 無気肺状態になるとさらに悪化

が原因。高炭酸ガス血症、呼吸性アシドーシスで酸素投与・人工呼吸管理を要し、放置すると呼吸不全(高炭酸ガス血症からCO2ナルコーシス)で死亡します。(第55回 日本甲状腺学会 P2-02-11 著明なCO2 ナルコーシスを呈し、甲状腺機能常化後も2型呼吸不全が遷延した粘液水腫性昏睡の1例)

低Na(ナトリウム)血症(続発性副腎不全)

粘液水腫性昏睡に続発性副腎皮質機能低下症を合併する事が報告されています。低Na(ナトリウム)血症低血糖を増悪します。甲状腺機能低下症の程度の割に症状が重篤な時に疑うべきです。副腎皮質ホルモン剤(hydrocortisone) 投与への反応が良好で、一過性の副腎皮質機能低下症が合併と考えられます。(第55回 日本甲状腺学会 P2-02-12 初診時ACTH低値を示した粘液水腫性昏睡の1例)

粘液水腫性昏睡の治療

粘液水腫性昏睡の治療はICUでの管理・治療になります。

  1. 副腎皮質ホルモン(水溶性ヒドロコルチゾン)+甲状腺ホルモンの投与:必ず同時か、副腎皮質ホルモン先行投与
    LT4製剤[チラーヂンS錠(一般名:レボチロキシン ナトリウム)]の大量投与(200-500μg)が一般的ですが、LT3を少量から開始するという意見もあります。(甲状腺ホルモンによる心毒性を警戒して。)
    LT4+LT3の同時投与(比率は施設の好みにより異なります)の施設もあります
    大抵、腸管浮腫によりLT4の吸収悪く、胃でも吸収されるLT3投与は理にかなっていると思います。
    胃管での経口投与できない場合、腸管浮腫強い場合、LT4坐剤・LT4注射薬(日本では販売されておらず、施設ごとに倫理員会をいちいち開いて承認を得た後、自分たちで使売らねばなりません)
    甲状腺機能の判定は血中TSHで行い、FT3,FT4ではおこないません(脳下垂体自体も甲状腺機能低下や呼吸不全によりTSH分泌が抑制状態のため、TSHの上昇は下垂体細胞の回復を意味します)
  2. 呼吸管理(※高濃度O2を投与するとCO2ナルコーシス誘発するので禁忌)
  3. 抗生剤
  4. 低体温の対症療法:室温を上げ・毛布をかける(ただし電気毛布は、末梢血管拡張し、低血圧ショックを増悪させるので禁
  5. 低血圧・心不全の対症療法:塩酸ドパミンを3~5μg×体重(kg)/分点滴
  6. 低Na血症の対症療法:5%高張食塩水を100mLずつ点滴し、フロセミドを併用

粘液水腫性昏睡の予後

死亡率は10-20%で、 死因はCO2ナルコーシスが多い

粘液水腫性昏睡 経過

甲状腺関連の上記以外の検査・治療   長崎甲状腺クリニック(大阪)

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