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甲状腺癌全摘出後の再発予測/予測寿命・ホルモン補充療法・ ヨード131(I-131)治療後2次発癌[甲状腺 専門医 橋本病 バセドウ病 長崎クリニック(大阪)]

甲状腺:最新・専門の検査/治療/知見①甲状腺専門医 橋本病 バセドウ病 長崎クリニック(大阪)

131-Iアブレーション

甲状腺の、長崎クリニック(大阪市東住吉区)でしかできない検査/治療・当院ホームページでしか得られない情報が満載です。これらは、院長が最新の海外論文に眼を通して得たもの、院長自身が大阪市立大学 代謝内分泌内科で行った研究、甲状腺学会で入手した知見です。

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Summary

甲状腺癌全摘出後の再発予測に血中サイログロブリン値と抗サイログロブリン抗体(Tg-Ab)、予測寿命にサイログロブリンDT(ダブリング タイム)・カルシトニンDT(ダブリング タイム)が有用。甲状腺癌全摘出・131-Iアブレーション後の甲状腺癌再発・合併症・2次発癌、甲状腺乳頭癌の10年生存率を決めるもの、甲状腺癌全摘出後のホルモン補充療法、甲状腺全摘出後リンパ節再発と紛らわしい異物肉芽腫を説明。

甲状腺癌全摘出後の再発予測/予測寿命

血中サイログロブリン値

甲状腺分化癌細胞

サイログロブリンは甲状腺濾胞細胞にしか発現しないタンパクです。甲状腺全摘出した後は、体内に残る甲状腺分化癌(乳頭癌濾胞癌)にしか存在しません。よって、甲状腺分化癌(乳頭癌濾胞癌)が消滅すれば、サイログロブリンもなくなります。逆に、遠隔転移・あるいは切除し切れなかった甲状腺分化癌(乳頭癌濾胞癌)が増えれば、血中のサイログロブリンも比例して上昇します。

甲状腺全摘出後は、血中サイログロブリン値を2ng/ml未満を保つよう、131-Iアブレーションをおこないます。外来で使用できる131-Iは30mCiが限界ですが、正直この程度の量では効果少ないです。

サイログロブリンDT(ダブリング タイム)

サイログロブリン甲状腺分化癌(乳頭癌濾胞癌)の再発の指標です。甲状腺分化癌(乳頭癌濾胞癌)で甲状腺全摘出した後の予測寿命を計算します。(但し、術前のサイログロブリン値、摘出した癌の重量が判っていて、かつサイログロブリン抗体が陰性である場合に限定)

※あくまで理論上の目安であり、術後治療の合併症や、免疫不全による感染症、甲状腺癌以外の病気は計算に入っておりません。

カルシトニンDT(ダブリング タイム)

甲状腺髄様癌で甲状腺摘出した後の予測寿命を計算します。(但し、術前のカルシトニン値、摘出した癌の重量が判っている場合に限定)

※あくまで理論上の目安であり、術後治療の合併症や、免疫不全による感染症、甲状腺髄様癌以外の病気は計算に入っておりません。

抗サイログロブリン抗体(Tg-Ab)

元々、橋本病の自己抗体[自分の甲状腺を破壊する抗体;抗サイログロブリン抗体(Tg-Ab)]を持っている方では、サイログロブリンが絶対的なものではありません。しかも、甲状腺乳頭癌の30%は抗サイログロブリン抗体(Tg-Ab)が陽性です。このような方は抗サイログロブリン抗体(Tg-Ab)そのものが再発の指標になります。

野口病院の報告では、抗サイログロブリン抗体陰性化を認めた症例でも、抗サイログロブリン抗体の再上昇がおこると再発病変がみつかったとの事です。(第56回 日本甲状腺学会 O5-4 ablation による抗サイログロブリン抗体陰性化についての検討)


  • 血液中のサイログロブリン濃度の測定は、発色剤や放射性同位元素(アイソトープ)で標識した人造抗サイログロブリン抗体を血液中のサイログロブリンと結合させ、吸光度や放射線量を測定して、サイログロブリン濃度を割り出すものです。
    元々の血液中にすでに抗サイログロブリン抗体(Tg-Ab)が存在している場合、人造抗サイログロブリン抗体は、サイログロブリンへの結合を競合阻害されます。
    よって、サイログロブリンと結合できる人造抗サイログロブリン抗体が少なくなるため、実際よりも低い測定結果になります。
  • では、なぜ抗サイログロブリン抗体(Tg-Ab)甲状腺分化癌(乳頭癌濾胞癌)再発のマーカーになるのでしょうか?サイログロブリンは甲状腺濾胞細胞にしか発現しないタンパクなので、甲状腺全摘出した後は、体内に残っている甲状腺分化癌(乳頭癌濾胞癌)にしか存在しません。よって、甲状腺分化癌(乳頭癌濾胞癌)が消滅すれば、サイログロブリンも無くなり、連鎖的にサイログロブリンを抗原とする抗サイログロブリン抗体(Tg-Ab)も低下していくのです。

甲状腺全摘出後の甲状腺癌再発の診断

正攻法;画像診断[頚部超音波(エコー)検査、肺CT、脳MRI]

後述の131-Iシンチグラフィーは、その後のアブレーションも兼ねるため、(放射線治療病室の確保も必要で)甲状腺癌再発をある程度確信して行います。やはり、第一は簡便に行える頚部超音波(エコー)検査(局所再発・局所リンパ節再発)、肺CT(肺転移)、脳MRI(脳転移)です。(写真:隈病院 第10回神戸甲状腺診断セミナーより提供)

甲状腺濾胞癌局所再発 超音波(エコー)画像

甲状腺濾胞癌局所再発 超音波(エコー)画像

甲状腺濾胞癌局所再発 細胞診

甲状腺濾胞癌局所再発 細胞診

甲状腺濾胞癌局所再発 細胞診

甲状腺濾胞癌局所再発 細胞診

131-Iシンチグラフィー(その後のアブレーションも兼ねる)

甲状腺全摘手術後に甲状腺癌の再発の有無を確認するため

  1. 従来法:2週間前から補充されている甲状腺ホルモン剤を中止し、下垂体からのTSHを上昇させます。甲状腺癌が残っていれば、TSHに反応して、サイログロブリン産生し、131-Iを取り込みます。甲状腺機能低下にともなって心不全・うつ悪化、腎機能低下によりが放射性ヨウ素の排泄遅延と被ばく量増加。甲状腺ホルモンを再開してもすぐには回復しません。
  2. rhTSH(一般名ヒトチロトロピンアルファ)法:遺伝子組み換えヒト甲状腺刺激ホルモン製剤(rhTSH、一般名を ヒトチロトロピン アルファ)は、甲状腺ホルモン剤を中止することなく、131-I シンチと血清サイログロブリン測定を行うことができます。

    48時間前、24時間前の2回、rhTSHの筋肉注射を行います。血清TSH濃度は200を超えます。

    I-131投与後48時間で、131-I シンチと血清サイログロブリン測定します。

頚部再発が著明で、TSH刺激で増大が予想される場合は、従来法でもrhTSH法でも危険性は同じです。しかし、 rhTSH法には治療への保険適応がありません。

従来法

rhTSH(商品名:タイロゲン)法

小宇宙 3

rhTSHの実際の使用法:甲状腺分化癌(乳頭癌濾胞癌)で甲状腺全摘または準全摘術をされた後

  1. 残存甲状腺のI-131による破壊(アブレーション)の決定と、アブレーションの補助
  2. 局所再発、遠隔転移の検出
  3. 遠隔転移の治療補助は日本で認められていません。

絶対的適応は、

  1. 甲状腺ホルモンの休止でTSHが上昇しない下垂体障害
  2. 心不全、精神疾患などが増悪する場合

血中サイログロブリン値が高いのに、I-131を取り込まない甲状腺癌の再発(TENIS症候群)

血中サイログロブリン値が高く、甲状腺分化癌(乳頭癌濾胞癌)の再発が強く疑われるのに、131-I シンチでI-131が取り込まれない状態をTENIS症候群(thyroglobulin-elevated negative iodine scintigraphy)と言います。TENIS症候群では、FDG-PET/CTで陽性に出る事多いため、FDG-PET/CTが有用です。ただし、FDG-PET/CTは、甲状腺癌以外の他臓器の癌、サルコイドーシス、炎症部位でも陽性になるため、他の検査データも照合して判断しなければなりません。

甲状腺癌全摘出・131-Iアブレーション後の甲状腺癌再発・合併症・予測外の2次発癌

131-Iアブレーション効果

  1. 131-Iアブレーションで、131-Iが転移リンパ節・遠隔転移巣に取り込まれても、縮小するとは限りません[甲状腺分化癌(乳頭癌濾胞癌)の放射線抵抗性]。
  2. 131-Iアブレーション治療抵抗性の甲状腺分化癌(乳頭癌濾胞癌)の平均生存期間は、2.5-3.5年とされます。

甲状腺癌再発

  1. 甲状腺分化癌(乳頭癌濾胞癌)再発は10-20年後(42年後の報告もあり)おこることあります。甲状腺癌全摘出・131-Iアブレーション後にサイログロブリン変化ない場合、明らかに減少した後でも再上昇の危険あり注意が必要です。
  2. 甲状腺分化癌全摘術時に遠隔転移無く、131-Iアブレーション後に遠隔転移再発をきたす症例は、初回手術時進行例が多いものの、進行は比較的緩やか[遠隔再発までの期間は平均8.3 年(2.3-15.6年)]と報告されます。(第56回 日本甲状腺学会 O5-2 甲状腺分化癌術後アブレーション後に遠隔転移再発をきたした症例の検討)
  3. そもそも、本当に131-Iアブレーションが甲状腺癌全摘出術後の予後を改善しているかについては、懐疑的な意見も多くあります。(131-Iアブレーションしてもしなくても同じではないのか?)
    東北大学の報告では、131-Iアブレーションは、
    甲状腺癌全摘出術前に診断できなかった遠隔転移を発見できるが、
    ②統計的な再発予防効果・生命予後改善効果は得られなかった
    としています。(第54回 日本甲状腺学会 P112 当院における甲状腺癌全摘出術後ablation症例の検討)

131-Iアブレーションの合併症

  1. 唾液腺障害:131-Iは唾液腺にも取り込まれます。つばが出ず、口内乾燥。虫歯・舌炎になります。
  2. 反回神経麻痺:131-Iそのもので反回神経麻痺おこすとは考えにくく、すでに反回神経に、あるいはその周囲に甲状腺分化癌の影響が出ており、それが顕在化すると考えるのが自然でしょう。

予測外の2次発癌

ヨード131(I-131)自体の放射線で発がんが起こる可能性があります(2次発がんと言います)。バセドウ病に使用される程度のI-131では、2次発がんに何の問題もありません。しかし、甲状腺分化癌(乳頭癌濾胞癌)ではバセドウ病の5-10倍のI-131を半年~1年毎に使用します。若くで使用する程、残りの人生での2次発がんの可能性が生じます。しかし、“今そこにある病気”の治療が最優先です。10年以上先におこるかどうか不確かな2次発がんより、10年先にも生きてられるよう治療する方が大事です。急性骨髄性白血病の頻度が増加する報告もありますが、全ての方におこる訳でもありません。要は、I-131内用療法後のフォローを欠かせないことです。

甲状腺乳頭癌にI131内用療法後2年半で急性骨髄性白血病を発症した82歳女性の症例報告があります。生命予後が変わらないなら、高齢者に131-Iアブレーション治療はしない方が良いかもしれません。(第54回 日本甲状腺学会 P114 甲状腺乳頭癌に対するI131内用療法後に急性骨髄性白血病を発症した一例)

甲状腺乳頭癌の10年生存率を決めるものは?

一般的に、甲状腺乳頭癌全体の10年生存率は95%以上です。例外はありますが、他臓器の癌と異なり、高齢の方より若い人の方が進行が遅いのです(他臓器癌では、年寄りほど、ゆっくり進行すると言われますが・・・)。周囲の線維組織・脂肪組織・甲状胸筋・顕微鏡的な反回神経への浸潤は生存率に無関係とされます。肉眼的に甲状腺の外(気管・食道、反回神経)まで浸潤した場合、10年生存率は75%程といわれます。

甲状腺乳頭癌 気管浸潤

甲状腺癌全摘出後のホルモン補充療法

リスク別ホルモン補充目標

甲状腺分化癌(乳頭癌濾胞癌)は、正常甲状腺濾胞細胞と同じくTSH受容体を持っており、TSHによって刺激を受けます。正常甲状腺濾胞細胞はTSH刺激でほとんど増殖しませんが、甲状腺分化癌(乳頭癌濾胞癌)は増殖します。よって、甲状腺癌全摘出後のホルモン補充療法は、甲状腺ホルモン剤[チラーヂンS錠(一般名:レボチロキシン ナトリウム)]を

  1. 高リスク群(再発の危険性低くない):TSH(甲状腺刺激ホルモン)<0.01
  2. 中リスク群(再発の危険性中くらい):TSH 0.01~0.3
  3. 低リスク群(再発の危険性低い):TSH 0.3~2.0

になるよう調節します。TSHが残存する甲状腺癌細胞に増殖刺激を与えるのを防ぐためです。

  1. TSH0.03-0.3に軽度抑制しても、血中のFT3(甲状腺ホルモン:トリヨードサイロニン)と基礎代謝率は甲状腺癌全摘出前と同じであるとされます。
  2. さすがにTSH<0.03では、血中のFT3(甲状腺ホルモン:トリヨードサイロニン)と基礎代謝率は甲状腺癌全摘出前より高くなります。
    [Eur J Endocrinol. 2012 Sep;167(3):373-8.]
    (第58回 日本甲状腺学会 O-1-5 甲状腺癌全摘術後レボチロキシン服用患者の甲状腺機能と甲状腺関連代謝指標の関連についての検討)

閉経後の女性では、TSHを正常下限以下に抑制すると骨粗しょう症の危険度が増えるため、低リスク群(再発の危険性低い)ではTSHを必要以上に抑制すべきではないとされます。

また、甲状腺切除と同時に副甲状腺も切除し、甲状腺全摘出後副甲状腺機能低下症になり、低カルシウム血症おこします。ビタミンDとカルシウム剤投与が必要です。

甲状腺癌全摘出後のホルモン補充療法

甲状腺癌全摘出後のホルモン補充療法は、何を目安に甲状腺ホルモン剤[チラーヂンS錠(一般名:レボチロキシン ナトリウム)]の用量調節すれば良いのでしょうか?

当然、前項で述べたようにTSHと、これまでは、血中濃度の安定性からFT4(甲状腺ホルモン:サイロキシン)が測定されることが多かったです。しかし最近、TSHとFT3(甲状腺ホルモン:トリヨードサイロニン)を測った方が良いと言う意見も出ています。その根拠は、甲状腺ホルモン過剰状態であれ、不足状態であれ、FT3が身体症状を強く反映するためとされます。(第55回 日本甲状腺学会 O-03-02 甲状腺全摘出術後LT4服用患者の甲状腺機能と身体症状の関連についての検討)

甲状腺がなくなったため、

  1. 甲状腺から分泌されるFT3もゼロになり
  2. チラーヂンS錠(LT4)が脱ヨード化されて生じるFT3のみになります。

よって、LT4≒FT4が正常でも、FT3が低くなる可能性が高いのです。しかも、甲状腺ホルモン作用はT3の方がはるかに強く、T4はT3の前段階なので、FT3が身体症状を強く反映するのは当然と言えます。

甲状腺癌全摘出後リンパ節再発と紛らわしい異物肉芽腫

甲状腺癌全摘出後縫合糸が残り、甲状腺癌リンパ節再発と紛らわしい超音波(エコー)像に見えます。異物肉芽腫と言われるもので、もちろん穿刺針洗浄液のサイログロブリン(FNA-Tg)は低値です。細胞診では、縫合糸の周囲に多核巨細胞・組織球の浸潤による炎症が見られます。(写真:隈病院 第10回神戸甲状腺診断セミナーより提供)

異物肉芽腫 超音波(エコー)像
異物肉芽腫 細胞診

 

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